В числе ее модераторов - к.м.н., травматолог Сергей Анатольевич Макаров. И здесь будут опубликованы вопросы и ответы, происходившие в дискуссиях между врачами и докладчиками, участвующими в этой секции. Эту информацию вместе с докладами можно также посмотреть на официальном сайте Пироговского форума 2021.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Применение узла трения Ке-Ке большого диаметра у пациентов молодого возраста при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава”. Отвечает докладчик Куковенко Г.А., Боткинская больница.
Вопрос 1, из зала:
- Скажите пожалуйста, скрипы слышали?
Ответ, Куковенко Г.А.:
- Спасибо за вопрос. Скрип наблюдался в одном случае. Причем, я пытался это записать, но полчаса моих мучений, когда он скрипнет - они увенчались неуспехом. И только когда выключается камера, у пациента возникает скрип. Только у одного пациента, он молодого возраста, но его это не беспокоит абсолютно никак. Мы его наблюдаем раз в год. Эти пациенты приходят, они сами заинтересованы в том, чтобы наблюдаться.
Мы говорим, что может быть ревизия в молодом возрасте, ну и, как бы немножко пугаем, что можно “малой кровью” обойтись. Пациенты все сами появляются. Ну конечно это, я лукавить не буду, пациенты, которым устанавливаются эндопротезы - это более социальные пациенты, и конечно, риск осложнений у них был меньше. И ни одного случая перипротезной инфекции не было. Одна была ранее, но все хорошо у этого пациента.
Вопрос 2, из зала:
- В отношении скрипа. Есть такой олимпийский чемпион известный, я не буду называть его фамилии. Которого в 2003 году прооперировали, у него стоит пара трения керамика-керамика. Не у нас оперировали. У него она скрипит, спрашиваю: “Скрип есть?” Он говорит: “Ну конечно”. Я говорю: “И как ты?” Он говорит: “Ну ничего вот, привык.” Но это с 2003 года. А мой вопрос такой: не было ли у вас, ведь известно, что как стекло, так и керамика при воздействии на определенную критическую точку, она взрывается, рассыпаясь на очень мелкие части.
И в литературе описан случай, когда взрывалась чашка, превращаясь в “мелкую крошку”. Не было такого случая? Вы, может быть, что-то читали об этом?
Ответ, Куковенко Г.А.:
- Спасибо за вопрос. На самом деле при использовании, ну эта чашка представлена с 2012 года, и ни одного случая с тех пор не было. Мы сейчас выпустили публикацию, но она находится на рецензии. И из Канады доктор (они установили порядка 3000) задал вопрос, был ли отскок вкладыша. То есть вкладыш выскакивал, а сама керамика не ломалась.
И пока за наши наблюдения этого не было. Вот, как бы, случай я показал: то, что керамика, когда мы устанавливаем некорректно, то некорректная установка может приводить к поломке. Вот этот момент всегда очень тонкий, когда вы вкладыш туда погружаете, как-то он там - не там.. Потому что небольшой угол, он может уже привести потом к проблемам.
Дополнение, от модератора Рыкова А.Г.:
- Прошли уже 4 вида керамики, сейчас у нас идет керамика четвертого поколения. Это корундовая керамика. Кто давно занимается, помните, была желтенькая, потом зелененькая, сейчас розовая. Еще вопросы, пожалуйста?
Вопрос 3, из зала: не совсем понятен, скорее всего о протезировании двух суставов одновременно.
Ответ, Куковенко Г.А.:
- Спасибо за вопрос. Ну, конечно же, сейчас мы стараемся одновременно не выполнять эти операции, потому что реабилитация достаточно тяжелая у этих пациентов. И как бы вроде на одном боку, потом укладываешь его на другой бок. Это для пациента тяжело. И когда он лежит на втором боку, вроде как и ишемия на рану. Как бы оно проходит, но все время, скажем так, ты находишься в стрессовом моменте, когда идешь на перевязку. И реабилитация этих больных на самом деле тоже вызывает такой страх - будет ли расшатывание, не будет, вроде нагрузку даем раннюю полную.
Вот, мы перестали это делать, а основывались при этом на жалобах пациентов. То есть эндопротезирование, операция - да, это направлено на улучшение качества жизни. Мы же лечим не рентгенограммы, а пациент очень часто приходит. Пациент, если у него есть изменения на рентгенограммах, он говорит: “Доктор, мне сказали, что нужно делать эндопротезирование.” “А что вас беспокоит?” В ответ: “Ничего”. Или какие-то минимальные моменты. Нужно ли протезировать этого пациента? Нет, не нужно.
Также мы тут руководствовались: пациент пришел, если есть жалобы - сделаем, нет жалоб - ну, зачем делать? Если его это не беспокоит.
Вопрос 4, от модератора Макарова Сергея Анатольевича:
- Короткий вопрос. Вот, кроме того, что вечная пара трения, вот какие еще преимущества керамики вы хотите? Коротко только, ваше мнение, не Мурылева Валерия Юрьевича, а ваше.
Ответ, Куковенко Г.А.:
- Спасибо за вопрос. Вот тут недавно, год назад, шеф сказал: “Все, что “грешим” и “ставим” - это будут твои проблемы”. Это действительно так, смена поколений - она растёт, она меняется…
- То есть вы надеетесь, что пару трения менять вам не придется?
- Я надеюсь, что это будет как можно дольше. Мы зачастую ставим молодым пациентам металл-полиэтилен. Это будет ревизия в 40 лет, мы ставим это вынужденно.
- Вот я вам хочу сказать, что сейчас к нам идут пациенты (коллеги подтвердят), которым 25 лет назад поставлены протезы, еще до эпохи “кросс-линк”. И у них только сейчас начинается какой-то износ вкладыша, через 25 лет. Поэтому есть ли какие-то тогда возрастные ограничения для керамики, надо ли ставить человеку в 80 лет, например, керамику? Или это зависит только от финансов?
Вот человек хочет керамику - на, получи керамику. Или все-таки вы, как доктор, можете что-то сами пациенту внушить или рекомендовать? Нужна она вообще или нет - керамика?
- Керамика нужна, пациентам молодого возраста и активным пациентам. Если пациенту 80 лет - тут, конечно, ограниченные показания. Но сейчас показания-то шире стали. Люди приходят на эндопротезирование - они слышали об этой операции, они находят деньги и приезжают из разных городов России, и молодые в том числе пациенты.
- Люди получают, в основном, информацию из интернета, да? Какой-нибудь такой “дятел обдолбанный” сидит и пишет: “керамика, особенно если она фиолетовая, с вкраплениями кристаллов “сваровски”...” А вот вы, доктор, вы должны описывать все пациенту?
- Да, мы конечно объясняем пациенту, что необходимо ему, что является ложью, а что нет. Это, конечно, тщательная беседа. Что говорится, лучше все обсудить “на берегу”.
Дополнение, от модератора Рыкова А.Г.:
- Спасибо большое за очень интересное сообщение. Мы должны помнить, что это другое время, другая парадигма, но по большому счету, вообще мы призываем вас к тому, чтобы пациент выбирая, что он хочет, выбирал то, что хочет доктор. И думал, что он выбирает это сам.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Опыт одномоментного билатерального тотального эндопротезирования тазобедренных суставов у пациентов с дисплазией 3-го типа (с ближайшим и отдаленным результатом)”. Отвечает докладчик Ключевский В.В., “РЖД Медицина” г. Ярославль.
Вопрос 1, из зала:
- Всегда дисплазия?
Ответ, Ключевский В.В.:
- Почти всегда дисплазия 3 -го типа.
- То, что два сустава, передний доступ будете развивать?
- Нет, понимаете, у нас давно. Я пробовал делать передний доступ - не понравился он мне.
- Не понравился или вас “душат”?
- Нет, никто не душит. Я просто с 1998 года этим занимаюсь. С задним доступом делаю.
- Дисплазия же?
- Мне удобнее, у меня лучше обзор вертлужной впадины. Мне удобнее, то есть вот - честное слово. Вообще в мире больше используется задний доступ статистически.
Вопрос 2, из зала:
- Спасибо за интересный доклад. Есть один момент. В случае инфекции ранней и воспалительного ответа, второй сустав не “вывалится”? Гематогенным путем там как-то?
Ответ, Ключевский В.В.:
- Тут. понимаете, на самом деле на двух эндопротезах ходит людей очень много. Здесь смысл в том, что сразу это делать или действительно постепенное лечение? В нашей практике были инфекционные осложнения на 2 суставах. Один нагноился, второй служит. Это было в последующем. После этого момента инфекции не было ни одной.
- Понятно, пока повезло.
- Ну не пока повезло, а мы это давно делаем. Большие цифры на самом деле.
Вопрос 3, от модератора Рыкова А.Г.:
- Скажите пожалуйста, вот двустороннее протезирование. Ну, в стране периодически увлекались все, значит, двусторонним протезированием - потом забыли. Потом мини-инвазивным доступом - потом опять забыли. Диссертации написаны, и все забыто. А сегодня нас, врачей, “победили” бухгалтера. Как вы выкручиваетесь в данном случае?
Ответ, Ключевский В.В.:
- Эти пациенты - они платные. То есть они покупают себе суставы, оплачивают лечение, и я это делаю.
- То есть это выгода больного, а не выгода врача?
- Это выгода больного. Но если это будет введено, допустим, в федеральную какую-нибудь квоту, или даже областную квоту, группа номер 53, допустим - пациенты, где будет включено 2 сустава.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Гематомы после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТС)”. Отвечает докладчик Коршняк В.Ю., “РЖД Медицина” г. Хабаровск.
Вопрос 1, из зала:
- Какая средняя у вас была кровопотеря интрооперационная у пациентов?
Ответ, Коршняк В.Ю.:
- Средняя интрооперационная кровопотеря, по записям анестезиологов, где-то 270-300 миллилитров.
Вопрос 2, из зала:
- Скажите, дренаж всем?
Ответ, Коршняк В.Ю.:
- Да.
- Всегда?
- Да.
- Сколько срок держите дренажи?
- На следующий день удаляем.
- И потом вы всем через неделю делаете УЗИ и смотрите, гематомы есть или нет?
- Да. Но в приведенном примере исследования УЗИ сделали на 2-е сутки.
- И все-таки окончательно для нас рекомендация? 40 кубиков вот прозвучало все спокойно. Когда вас настораживает, что надо все-таки что-то сделать? Ваша практическая рекомендация?
- Если мы видим клинически, что выбухание раны, то есть флактуация есть и УЗИ это подтверждает, то однозначно.
- Ультразвук вы сами делаете или у вас специалист?
- Специалист.
- Если в отдельных случаях скажут 100 кубиков, вы будете делать?
- Буду.
- А если клинически?
- Все равно.
Вопрос 3, из зала:
- Все-таки вы говорите, вот 10 дней у вас рана течет, и через 10 дней вы только будете делать повторную хирургическую обработку?
Ответ, Коршняк В.Ю.:
- Ну 7 дней. Всегда есть надежда, что закроется. То есть проводятся перевязки, антибактериальная терапия.
- Еще вопрос, а антикоагулянты вы подключаете после операции?
- Тромбопрофилактика проводится и начинается в день операции.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Наш опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у вич-инфицированных”. Отвечает докладчик Ванин А.А.
Вопрос 1, из зала:
- У вас в Москве существует специализированное отделение?
Ответ, Ванин А.А.:
- Специализированных отделений нет, просто так повелось, что большая часть вич-инфицированных больных отправляется к нам в клинику. Это такой вот “негласный” какой-то указ, который фигурирует давно уже.
- Поэтому созданы условия (подходящие)?
- Да, мы стараемся так вот организовать им помощь для того, чтобы не смешивать с общим потоком.
Вопрос 2, из зала:
- Сколько вы отследили этих больных после ваших операций? Вы показали только один пример. Через год, хотя на самом деле, по всей видимости, проблемы у этого пациента начались гораздо раньше. И опыт предыдущих пяти лет - вот ваши 5 лет и предыдущие 5 лет. Они говорят, что все пациенты, которые перенесли операцию по поводу так называемого асептического некроза, я попрошу вывести на экран фотографии первичных рентгенограмм, обратите внимание - это совсем не тот асептический некроз, о котором большинство подумали, когда слушали этот доклад.
В связи с этим еще вопрос: сколько вы отследили из этих оперированных больных, и сколько есть реальных ревизий?
Ответ, Ванин А.А.:
- Отследили мы реально не больше 25 пациентов. Большинство из них - это социальные пациенты, активные, которые принимают постоянно “электровирусную” терапию. Другая часть - они не появляются больше у нас, по сути, и сказать, что с ними произошло сложно.
Данный пример инфекционного осложнения - это не наше оперативное лечение. Это оперировали в другом городе, а живет он в Москве, поэтому он обратился в клиническую инфекционную больницу, там был госпитализирован, и нашими силами уже выполнена ревизия.
Вопрос 3, из зала:
- В советское время, в которое мы работали и оперировали больных, осложненных инфекциями (гепатитом и прочими), всегда получали 12% к зарплате. Поэтому вопрос с одной стороны смешной, а с другой стороны просто исторически интересно. Сегодня вы получаете за степень риска, оперируя таких больных?
Ответ, Ванин А.А.:
- Честно говоря, не ко мне вопрос. Я затрудняюсь ответить, наверное нет.
Вопрос 4, от модератора Рыкова А.Г.:
- Еще вопрос, разве инфекционные больницы не получают надбавку?
Ответ, Ванин А.А.:
- У нас не инфекционная больница. Обычная больница.