Вопросы и ответы к докладу на тему “Мягкотканные опухоли и опухолеподобные заболевания кисти. Особенности диагностики и лечения”. Отвечает докладчик, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, один из модераторов этой секции - Чуловская И.Г.
Вопрос 1, от модератора Максима Анатольевича Макарова:
- Спасибо большое, Ирина Германовна. Очень коротко, чисто практически, для докторов: наверное, по моим наблюдениям, наиболее часто встречающиеся из тех опухолей, что вы показали - синовиальная киста, которая встречается в амбулаторной практике врачей, в принципе, любых специальностей. Вот исходя из того, что вы показали в своем докладе, все-таки ваш подход: сразу оперировать или попробовать полечить?
Ответ, Чуловская И.Г.:
- Была некая диагностика, и если есть синовиальная киста, то можно пациента понаблюдать, в зависимости от того, когда она появилась и есть ли у него жалобы. То есть бессимптомную кисту можно понаблюдать. Ну, небольшие жалобы можно тоже понаблюдать: за 1-2 месяца вдруг она вот исчезнет - уйдет, такие ситуации бывают.
И консервативные методы лечения, конечно, ограничены. Но бывают ситуации, когда, например, у молодой мамы появилась киста из-за того, что она поднимает ребенка. Пока она не перестанет носить ребенка, ну ее оперировать совершенно бесполезно, это 100% рецидив. Здесь можно пункции: временное какое-то облегчение принести, а потом ставить вопрос об операции, если это все, скорее всего, рецидивирует. Подход должен быть индивидуален, но в первую очередь нужно знать, с какой патологией имеешь дело.
То есть, в первую очередь, нозологическая принадлежность. Потом уже такие решения вопроса.
Вопрос 2 из зала:
- Вопрос насчет синовиальных кист лучезапястных и среднезапястных суставов. Используете ли вы в своей практике артроскопический метод лечения?
Ответ, Чуловская И.Г.:
- Ну, мы не используем в своей практике артроскопический метод лечения, сразу скажу. Но артроскопический метод лечения, конечно, может использоваться. Хотя на сегодняшний день результаты и того, и другого метода - ну, по крайней мере, преимущества артроскопия не имеет перед оперативным вмешательством, здесь только косметические могут быть проблемы. Так что это - метод выбора.
Но если речь идет о пожилых пациентах, например, то я думаю, что предпочтительнее оперативное вмешательство. В том, что потом со многими сюрпризами еще встречаешься. Это мое мнение.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Лечение неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости”. Отвечает докладчик Афанасьев А.В., один из модераторов этой секции. ГКБ № 29.
Вопрос 1, из зала:
- Спасибо за доклад. Вы продемонстрировали пациентов старшей возрастной группы. Я занимаюсь хирургией лучевой кости с 2005 года, и раньше также очень эффективно пропагандировал, что пациентов старшей возрастной группы надо оперировать.
А вот в последнее время у меня парадигма сменилась. Потому что, по моему скромному опыту, пациента крайне сложно реабилитировать. Высок риск комплексного регионарного болевого синдрома. Ваш обобщенный опыт, мнение об этом?
Ответ, Афанасьев А.В.:
- Ну естественно, если пациенты достаточно активны, то почему бы им не восстановить руку? Почему не вернуть их к нормальной жизни? Так, риск развития КРБС у них достаточно высокий, но, как показывает опыт, он не бывает...Были пациенты, у которых были начальные стадии КРБС, но говорить о том, что КРБС развивается у многих...Он бывает в критических каких-то формах, я так не могу сказать.
Вот лично наш опыт говорит о том, что не надо бояться оперировать пожилых больных. Это наше мнение.
Вопрос 2, из зала:
- Я наткнулся на отчет американских и немецких страховых компаний. А у страховых компаний, как известно, самая строгая отчетность. Она может отличаться от того, что вы научно подтвердили. Там речь шла о пациентах старшей возрастной группы. По их мнению, пациентов таких активно оперировать не надо. Потому что достаточное количество неудовлетворительных результатов.
Ответ, Афанасьев А.В.:
- Вот очень важное именно замечание про болевой синдром, что по статистике, не стоит их оперировать. Поэтому сразу возникает вопрос, а как их лечить? В моем докладе я предлагал двухэтапный метод лечения. Не одномоментная репозиция и остеосинтез, когда, скажем, пациент проходил там месяц-два с кривой рукой. Потому что одномоментно вывести это все в правильное положение физически очень трудно.
Люди понимают, о чем я говорю. И, что самое главное, для руки это очень серьезная травма. Когда одномоментно кривую руку выводят в правильное положение, большое натяжение капсулы сустава, окружающих тканей. Конечно, в этих случаях вероятность развития КРБС очень высокая.
Но если мы предварительно растягиваем дозированно сустав, я думаю, что вероятность КРБС будет ниже. Как показывает наша практика, так и происходит.
Дополнение от модератора Чуловской И.Г.:
- Я еще хотела сказать несколько слов, как раз согласившись с Алексеем Валерьевичем. Так как работаю в геронтологическом центре, большинство пациентов пожилых. Как раз пациенты поступают с болевым синдромом, двухэтапное лечение пожилых пациентов обязательно.
У нас есть пациенты и 88 лет, так вот, операция вот такая двухэтапная избавляет их от болевого синдрома. И осложнения у пациентов - ну это минимум. Причем пациенты обращаются (у нас было оперативное вмешательство), пациентка через 30 лет после перелома “луча”, там дикое совершенно смещение, она адаптировалась в течение какого-то времени, а дальше у нее начались тяжелейший нейропатит (нейропатия), туннельный синдром.
Вот я хотела задать вопрос. Вот вы с нейропатийными тоже, наверное, имеете дело очень часто, обычно вот этот вот первый этап еще совмещен с невролизом или второй этап с невролизом после дистракции. Но тут достаточно вариабельно..?
Ответ, Афанасьев А.В.:
- Ну мы так не делаем, итак все довольно сложно. Поэтому срединный нерв мы не трогаем.
- Это чисто туннельный синдром?
- Вот очень хорошее замечание. Нужно или не нужно делать рассечение карпальной связки? Когда всегда, очень часто имеется уже туннельный синдром при неправильно сросшихся переломах. Вот после предварительной дистракции остеотомия, если мы применяем двухэтапный метод лечения, мы не рассекаем карпальную связку параллельно. И все проходит очень благополучно.
Поэтому, когда мы говорим об оценках того или иного метода лечения, нужно всегда уточнять, а как вы лечите? Вот Андрей Андреевич правильно сказал: есть практика в США, они лечили, у них получилось плохо. Вопрос: как лечили? Если одномоментно, то это неудивительно. Если с применением дистракции, то все должно быть гораздо лучше. И это доказывает наша практика.
Потому что немало есть, на Западе, все прекрасно знают, что они не любят дистракционные аппараты. В принципе, принципиально их не применяют. Ну и вот, пожалуйста, вот такие результаты.
Хотя я понимаю, что они могут не применять из чисто экономических соображений. Потому что дистракция тут - долгое время лечения, это удорожание, и страховые компании в этом не заинтересованы абсолютно.
В целом можно говорить о том, что отдаленные результаты хорошие. В целом. С помощью аппарата можно вылечить очень сложные внутрисуставные переломы. И Фернандес тоже даже, как-то я слышал, говорил, что ему задали вопрос: вот сложный внутрисуставный перелом, что с этим делать, когда невозможно собрать пластинку?
Он говорит: “Как что делать? Нужно накладывать аппарат”. Там, на спицах, стержневой - без разницы. Но это возможно только в тех случаях, когда давность травмы не очень большая. Но когда перелом уже сросся с большим смещением - ну даже вы видели, что вот на этих рентгенограммах мы все растянули, а перелом с места не сдвинулся ни на миллиметр.
Но при небольшой давности можно лечить аппаратом, и даже очень успешно. Но здесь есть минус: это все затягивается по времени.
Вопрос 3, из зала:
- Большое спасибо за доклад. Два месяца прошло, перелом сросся. Такой вопрос: остеотомию при двухэтапном лечении делаете?
Ответ, Афанасьев А.В.:
- Да, остеотомию в обязательном порядке, конечно. Остеотомия, разумеется. Только остеотомия, потому что пытаться все это разделить “‘элеватором” - только развалить все. Нет, именно очень аккуратная, четко спланированная остеотомия с контрольными рентгенограммами предварительными. Это очень важно - сделать правильную остеотомию.
Вопросы и ответы к сразу двум докладам на тему “Реконструкция мягкотканных дефектов дистальных отделов пальцев кисти” и “Использование перфорантных лоскутов в реконструкции кисти”. Отвечает докладчик Максимов А.А., Городская клиническая больница имени Юдина.
Дополнение от модератора Афанасьева А.В.:
- На самом деле это очень, с нашей точки зрения, крайне важно. Потому что вот эти традиционные методы - свободная кожная пластика, эти ампутации, это все не очень хорошо в наше время. А вот применение именно такой техники, таких методов, позволяет сейчас (в наше время) решать очень серьезные и важные вопросы достаточно быстро.
Но при этом, конечно, эти вмешательства на порядок сложнее, чем традиционные методы кожной пластики. Ну естественно, требуют соответствующих знаний и навыков. Так что огромное спасибо, Андрей Андреевич, за ваш доклад, потому что это действительно, по крайней мере для меня, очень интересно.
Ответ, Максимов А.А.:
- Я вот только не сказал, что артерия, в общем-то, константная. Вот, по данным литературы, она отсутствует только всего лишь в 2% случаев. Я использую этот лоскут в своей практике с 2011 года. В совокупном количестве наблюдений у меня было 2 случая дисплазии сосудов. И то это было в течение последних двух месяцев. До этого я не встречался. Выручила только широкая ножка, где проходят сосуды 4 - 5 порядков.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Возможности коррекции деформаций кисти при ревматоидном артрите” . Отвечает докладчик Коломацкий В.В., ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой.
Вопрос 1, из зала:
- Скажите пожалуйста, какова у вас в среднем выживаемость силиконовых протезов?
Ответ, Коломацкий В.В.:
- По большому счету, силиконовый протез - он ломается у всех. Это все авторы говорят. То есть в среднем ревизии, при чем очень яркие были картинки, правая и левая кисть. Левая - как будто вчера делали, правая - “в труху”, они работают. Она (пациентка) говорит, что долго работала, естественно, разница колоссальная. Ну вот в среднем они на ревизию приходят лет через девять.
Но они до этого уже “сломаны” были - силиконовые импланты. То есть идет просто потеря коррекции из-за того, что происходит дальнейший коллапс костей запястья, подвывихи. В общем они ломаются все, но перелом импланта к потере функции не приводит.
Мы не отказались - мы продолжаем делать. Но просто разные стадии. Сейчас, как вот сказал профессор Макгрегори, ну, попробуйте делать что-то другое. Раньше всем делали. Ну то есть не было вариантов. Пытаемся переносить, допустим, изменить тягу. То есть перенести лучевой разгибатель запястья на локтевую сторону, чтобы он “вытаскивал”. Вплоть до того, что мы сшиваем, когда кисть начинает “подвывихиваться” вниз, делаем релиз сустава, сшиваем локтевой и лучевой разгибатели запястья.
То есть он стабилизирует. Происходит как бы тенодез такой иксообразный, естественно, движение становится хуже, но за счет этого она не уходит. То есть любым способом надо стабилизировать “кистевой” сустав. То есть на ранних стадиях что-то менее инвазивное - просто вытащить и пришить локтевой разгибатель по тыльной поверхности головки локтя иногда даже хватает. Потому что изменяется с этой тягой, и самое главное, он не тянет вниз уже, потому что иногда мы уходим на ладонную поверхность, и только там его находим.
Вопрос 2, из зала:
- Поделитесь особенностями хирургической техники .. (не совсем понятно).
Ответ, Коломацкий В.В.:
- Псориатических особенностей нет, за исключением того, что у них чаще всего лизис происходит. Там все болтается. То есть мы, как бы, не особо разделяем. Тем более сейчас очень изменился характер заболевания на фоне терапии. То есть если раньше псориаз приводил к каким-то анкилозам, то сейчас там все “болтается” и вы просто выгребаете половину оттуда. Ну есть такие у нас слайды - просто фаланг нет, смотрите, на кисти то же самое. То есть особенностей нет.
Просто чуть сложнее, особо мы не обращаем внимания на кожу, потому что можно и по бляшкам делать эти разрезы.
Вопрос 3, из зала:
- Хотелось бы уточнить. Говорите, псориатический артрит, лизис - лизис чего?
Ответ, Коломацкий В.В.:
- Если честно, всего. Но чаще всего, естественно, начинается с сустава, то есть сначала суставные поверхности, и постепенно.
- Костная ткань, кожа?
- Кость, пятки лизируются.
- На руках, я имею ввиду?
- На руках-то там просто вы смотрите на снимок, а там такое вот “месиво” из костей, и отдельно лежат, допустим, фаланги большого пальца. То есть отдельно.
Дополнение от модератора Максим Анатольевича Макарова:
- Диагностический критерий псориатического артрита, в отличие от ревматического артрита - это именно остеолиз дистальных фаланг, причем он начинается. То есть диагностический критерий именно остеолиз, поэтому тут как раз идет процесс остеолиза очень активно.
Ответ, Коломацкий В.В.:
- То есть был вот пациент, у него пятки лизировались полностью. Он ходил, я не знаю как, но ходил хорошо.
Дополнение от модератора Афанасьева А.В.:
- У нас был случай. Пациент получил банальную травму лучезапястной кости (в ДТП). Ну ему сделали, очень старались, остеосинтез с пластинками. Очень хорошая функция, потом удалили эти пластинки.
Потом они присылают рентгенограмму и КТ, и я вижу огромную дыру в головке пястной кости. Я был в шоке. Я думаю - что могло произойти? Непонятно откуда все это взялось. А потом потихоньку выяснилось, что больной давно страдает псориазом, очень активно лечится, постоянные ремиссии. Такая, длительная ремиссия на фоне приема специальных препаратов.
Поначалу я был просто шокирован, может я что-то не сделал..
Ответ, Коломацкий В.В.:
- Просто она стала прогрессировать.
- Возможно.
- Там же еще могут гормоны давать. Их же часто назначают - стероидные гормоны. Это очень трудно понять.
- При псориатическом артрите это именно остеолизис.
Продолжение дискуссии появится немного позже.