Во время проведения этих секций были заданы вопросы докладчикам, и даны исчерпывающие, подтвержденные опытом медицинской практики ответы. Все это можно и увидеть, и услышать в первоисточнике - на сайте Пироговского форума 2021.
Секция “Эндопротезирование тазобедренного сустава. Что нового?”
В числе ее модераторов - к.м.н., травматолог Сергей Анатольевич Макаров. И здесь будут опубликованы вопросы и ответы, происходившие в дискуссиях между врачами и докладчиками, участвующими в этой секции.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Оценка рентгенологической анатомии вертлужной области при двумерном предоперационном планировании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава”. Отвечает докладчик Мартыненко Дмитрий Владимирович, клиника “Моники”.
Вопрос 1, модератор Леонова Н.М.:
- Скажите, в основном у вас молодые пациенты, и в основном с дисплазиями, дефектами. Не жалко делать металлопластику этим больным? В детстве выявить дисплазию очень сложно, она выявляется, когда им 16-17 лет. Это большое дело, когда есть показания, когда последняя стадия. А молодым больным?
Ответ, Мартыненко Д.В.:
- Средний возраст - в районе 48 лет, все-таки это уже больные среднего возраста. Но в данной ситуации случаи, которые были показаны, это когда у пациента имеется уже очень выраженный функциональный дефицит, очень выраженная контрактура в тазобедренном суставе, и очень выраженные статико-динамические изменения за счет того, что нога укорочена, приведено в контрактуре, и пациент уже имеет большие проблемы, связанные со спиной. Спина уже тоже у этой пациентки повреждена.
Вопрос 1.1, модератор Леонова Н.М.:
- Комплексная дисплазия и дефицит впадины: это не мешало вам ставить такой угол протеза, почти 90%?
Ответ, Мартыненко Д.В.:
- Нет, не мешало.
Вопрос 2, из зала:
- Спасибо за доклад, очень интересно. Планирование - это очень важно в эндопротезировании тазобедренного сустава. Такой вопрос: вы показывали последний клинический случай и “дополнение” достаточно большого дефекта после пластики. Вы что именно использовали?
Ответ, Мартыненко Д.В.:
- Это структурный трансплантат из резецированной головки бедренной кости. Он фиксирован тремя винтами тянущими, а внизу заклинен, плотно заклинен, бесцементный вертлужный компонент трилоджи. В данном случае как раз была достаточно молодая пациентка, ей было 43 года, и ее регенераторный потенциал мы оценили, как возможный для того, чтобы эта головка перестроилась. Что, собственно. дальше и произошло. Головка перестроилась, мы наблюдаем ее уже больше 12 лет - он ходит.
В данном случае оценка регенераторного потенциала нам позволила вот это использовать.
Вопросы и ответы к докладу на тему “Использование модульных бедренных ножек райт при эндопротезировании тазобедренного сустава (тбс)”. На вопросы отвечает докладчик Рыков Александр Геннадьевич, “Железнодорожная больница”, г. Хабаровск. Он также был одним из модераторов данной секции.
Вопрос 1, из зала:
- Какой процент осложнений при переломах модульных шеек у производителя?
Ответ, Рыков А.Г.:
- Мы задавали этот вопрос, но даже, во-первых, в Америке мы получить эту информацию не могли. В литературе не так много дают информации об осложнениях. Большинство дают информацию о том, как это великолепно и хорошо. Кроме того, компания “Райт” в 2015 году была перепродана. Ну, кто знает, она сейчас продана китайцам. Не смотря на то, что в Вашингтоне осталась штаб-квартира, принадлежит она Китаю.
У нас получилось 1,6 %. Но раз есть модульный инструмент для извлечения отломков шейки, значит эта проблема есть не только у нас. Я узнавал у коллег, то есть достаточно большое количество эндопротезов было оставлено Новосибирском НИИТО, Валерий Михайлович Прохоренко: они даже определенную статью писали по этим протезам. Правда, не было никакой информации о результатах и о количестве переломов. Вообще, инструмент модульный для удаления этих отломков получали из Новосибирска.
Кроме того, у меня есть еще такая информация, что если шейка (модульная шейка) сделана не из титанового сплава, а кобальто-хромового, то сверлить ее вообще не надо пытаться. То есть мы ее не высверлим ничем, никакими даже особыми сверлами, которые там есть. Поэтому процент сказать не могу. У профессора Гурьева здесь 5 сломанных шеек, вот у нас 5 за 10 лет. То есть 1,6%.
Вопрос 2, из зала:
- Как сильно грелась модульная шейка в момент сверления?
Ответ, Рыков А.Г.:
- Это мы выработали уже позже. Скажем, самая первая операция: мы сверлили 2 часа, сожгли все дрели - в смысле, закончилась энергия на всех дрелях, сожгли все сверла, которые были запасены. У больного у нас анемия, идет операция достаточно долго, прекратили операцию и отложили ее на 3 дня.
Через 3 дня, оббежав все магазины и достав наборы сверл, начиная с миллиметров - так 1, 2, по шагам нам удалось высверлить в одном случае. А в последующем, как я сказал, что нам удалось высверлить только 2 из 5. Во всех остальных случаях все попытки заканчивались неудачно. Т.о. через час мы прекращали сверление и выполняли классическое извлечение ножки.
По разогреву: ну, насколько возможно, охлаждали жидкостями, вот и все. А степень разогрева никто не мерял, ясно, что не до “красного каления”.
Заметили ли вы, что в 2018 году мы поставили последние протезы, и больше уже эту модель не устанавливали вообще. То есть отказались от модульных шеек по двум причинам, не из-за того, что они нам очень не нравились. Первая причина - они стали страшно дороги. Вот вроде китайцы купили, а цену подняли - неудобство. Вторая причина, скажем, ну отказались - и отказались, а осложнения, они же потом пришли.
Уже протезы не ставим , а в 2019 году у нас больной взял да и “сломался”. Он “сломался”, и большие трудности были получить компоненты. Только у одного больного это случилось - спрыгнул с гаража, 3 метра. Еще можем признать, что там какая-то амортизация, во всех остальных случаях - шаг, и провалился. Все больные тяжелые.
Вопрос 4, модератор Сергей Анатольевич Макаров:
- Некоторые вопросы отпали у меня в связи с тем, что вы перестали ставить этот протез. Их было очень много. Я хотел узнать, у вас были ещё протезы для выбора, кроме райт, когда вы работали до 2019 года?
Ответ, Рыков А.Г.:
- Легко отвечу на этот вопрос. Когда я начинал заниматься протезированием, это было достаточно давно, один из моих “импортных” учителей, профессор Окстер (кто-нибудь вдруг учился у него), говорил, что у вас всегда должно быть несколько “пистолетов”, и вы выбираете эти “пистолеты”.
При этом я обратил внимание на то, что они несколько лет ставят ножку определенную, параллельно через год начинают вторую линейку, потом начинают третью линейку. Проходит какое-то время - прекращают. Смотрят 5 лет, смотрят результаты, и потом либо возвращают, либо не возвращают.
На тот момент, конечно же, у нас был достаточно хороший выбор - покрытые и полупокрытые ножки. Были и удлиненные ножки, я это хорошо помню, были классические ножки - помните? “Версис”, я их так называл.
Были ножки разных производителей, и российских производителей в том числе. Поэтому выбор был.
Вопрос 5, модератор Сергей Анатольевич Макаров:
- Скажите, на чем основывался выбор при установке райт? Почему вы в этих 340 или 370 случаях поставили райт, а не что-то другое? Были какие-то показания для установки этого эндопротеза или надо было реализовать склад?
Ответ, Рыков А.Г.:
- Нет, не надо было реализовывать. Вообще система в Железнодорожной больнице - мы не покупаем склад. У нас так уже много лет, во всех больницах мы устанавливаем протез индивидуальный. То есть для каждого больного выделяются средства и мы его лечим. Был выбран райт в данном случае.
Ну, первые протезы, это, конечно же, интересно. Я не знаю, какому хирургу не понравится попробовать что-то новое и что-то интересное. На тот момент - это раз, а второе - Валерий Михайлович Прохоренко на меня подействовал, и оттуда привез эту технологию. На тот момент они, наверное, больше всех устанавливали эти протезы. На тот момент не было больших рекламаций, то есть первые годы все шло хорошо. Представительство райт в Новосибирске было. Третье - сама ножка нравится.
Вопрос 6, модератор Сергей Анатольевич Макаров:
- Вопрос про модуль. Я, когда начинал эндопротезирование, 25 лет назад допустим, первое, что сделал - открыл регистры. Там, Норвежский, Английский, Американский. Посмотрел, какие ставятся протезы в какой из стран Европы, и сколько ревизий при каждом: за 1 год, за 10 лет. Ну, и как-то так вот сам по себе сформировался какой-то уже алгоритм о том, что надо ставить.
При том, что уже тогда отрицательные отзывы о модульных системах, они уже шли. 25 лет назад я начал ставить зиммер, и с тех пор я ставлю его до сих пор. Нету у них модульных никаких систем, ну нету у ведущих компаний. И поэтому мы, открою тайну, мы используем одну модульную систему, даже не буду называть, какую, в своей практике. Вот, Сергей Васильевич знает, Максим Анатольевич, что мы ее используем крайне редко, с неохотой, потому что у нас работает доктор, который разработал эту систему, профессор. Эта его система изготавливается “типа во Франции”, ну мы берем там какое-то количество, и “война” идет там, кому поставить этот протез. Надо нам доставить - что-то там, какие-то единицы доставляют.
Ну или, как вы правильно сказали, есть, допустим, дисплазия сустава. Иногда сложно дисплазию скоррегировать. Нужно поработать с шейкой. Единственный, как мне кажется, вариант, когда такие шейки модульные можно как-то использовать… Но эти вопросы у меня отпали, так как вы уже их не используете.
Ответ, Рыков А.Г.:
- По поводу регистров могу сказать, что у меня свой взгляд на все регистры, которые есть. На тот момент, когда мы начинали, это 2008 год - раз, те регистры, которые на тот момент использовались, это в основном регистры были скандинавские. Ну еще немножко Австралийский регистр, который нам настолько наврал, что мы ставили, помните, тогда мегаголовки откуда “приехали”? Впервые испытали в Австралии, Австралия сказала “хорошо, давайте делать”. В 3-ем году Европа сказала: “хорошо, давайте делать”. Потом Америка сказала: “да, хорошо, давайте делать”, и ровно через год они пришли в Россию.
Поделали некоторое время, потом сказали: “Боже мой, сколько осложнений,” - все вернулось. Это Австралийский регистр. Теперь Скандинавские регистры. Во-первых, Скандинавские страны никогда не делали много американских протезов. То есть Скандинавия исторически смотрит на Англию. Это же было одно общее государство. Кнуд Великий, 1000-ый год - Англия принадлежала скандинавам. Принц Гамлет куда ездил? Он ездил в Англию, дань собирать. Поэтому Скандинавские все регистры ориентировались на протезы, изготовленные англичанами, а не американцами. А что такое компания райт или компания зиммер? Они все производят продукцию только для себя.
А чтобы производить в Европе, они создают там соответствующие дополнительные фирмочки. Поэтому ориентироваться по этому протезу модульному на знания регистров Скандинавских просто невозможно. Там их просто не было. И второе: ну какое-то время мы вставляли эти протезы, но чтобы поплыть, нужно зайти в воду. Вот мы “зашли в воду, поплыли, приплыли”, и отказались от модульных протезов. По большей части случаев, может быть, чуть-чуть подольше. 320 случаев - это уже можно анализировать, и вот что получилось.
Если сравнивать с ревизиями по поводу других моделей протезов, я думаю, что начнем “собирать камни” по другой ножке. Давайте возьмем еще какую-нибудь, и на следующей сессии я вам доложу.