Комплексный подход на основе системы восстановительного лечения, разработанной в НИИР им. В.А. Насоновой. .
"Исходя из опыта наблюдений и хирургического лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, в отделении травматологии и ортопедии Института ревматологии была разработана и успешно применяется трехуровневая система подхода к восстановительному лечению таких больных. Она позволяет осуществлять медицинскую и социальную реабилитацию при различных, в том числе терминальных, стадиях ревматических заболеваний, когда полностью исчерпаны возможности современной терапии, добиваться положительных результатов и возвращать больных к социально-активной жизни.
Ревматоидный артрит (РА) - это системное поражение соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата, в клинике которого преобладают симптомы прогрессирующего поражения суставов, что становится причиной раннего развития инвалидности. В основе заболевания лежат аутоиммунные патологические процессы с их неуклонным прогрессированием и хронизацией.
В результате через 5 лет от начала заболевания патологический процесс настолько разрушает суставы, в том числе функционально наиболее важные, что 60-70% больных становятся инвалидами, не смотря на интенсивное антиревматическое лечение. Уже в первые 12 месяцев с начала заболевания от 14 до 23% пациентов, страдающих РА, теряют трудоспособность. Поскольку большинство ревматических заболеваний (РЗ) имеют склонность к хронизации и прогрессированию, это привело к тому, что они занимают 3 место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность.
В 25% случаев причиной инвалидности у больных с поражениями опорно-двигательного аппарата являются не анатомические, а функциональные нарушения. Наряду со стойкой утратой трудоспособности, ревматические заболевания - одна из основных причин временной потери трудоспособности, РЗ занимают 2 место по случаям, и 3-е - по дням среди всех причин нетрудоспособности. С учетом того факта, что в нашей стране больных РА более 400 тыс., становится очевидной медико-социальная значимость этой проблемы.
Все это приводит к колоссальным прямым и косвенным экономическим затратам.
В настоящее время в решении проблемы РА достигнуты определенные успехи. В полной мере изучены клинические формы заболевания, состояние реактивности организма, эффективность комплексного и многоэтапного лечения. В то же время неуклонное хроническое течение заболевания ведет не только к поражению внутренних органов, но и к поражению суставов и околосуставных структур, что приводит к разрушению суставов, их деформациям, контрактурам, нарушению опороспособности и, как итог, стойкой тяжелой инвалидизации.
В этих случаях вовремя примененные высокоэффективные консервативные и оперативные методы лечения позволяют восстанавливать больных РЗ с самыми разнообразными поражениями центральных и периферических суставов опорно-двигательного аппарата. Но из-за достаточно пассивного стиля работы к ревмоортопедам пациенты попадают с уже разрушенными суставами, стойкими сложившимися контрактурами и деформациями, осложненными подвывихами и вывихами.
Поэтому тесное взаимодействие ревматолога и ревмоортопеда приобретает особую актуальность на ранних стадиях заболевания. Важно подчеркнуть, что такое сотрудничество, в основе которого лежит реабилитация пациента, должно начинаться с момента установления диагноза. Re Ability. Re - "вновь", Ability - "способность, возможность". Дословно реабилитация - "вновь обретенная возможность", иными словами, восстановление. По определению ВОЗ 1980 года, реабилитация - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболеваний или травм функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество.
"Значимым измеримым социально-экономическим результатом медицинской реабилитации для самого реабилитируемого и общества является не только возвращение больного к оплачиваемой работе, но и достижение и поддержание им независимого образа жизни. В данном случае речь идет о благоприятном влиянии на качество жизни". Таким образом, для больных РЗ с поражением суставов и позвоночника вопросы реабилитации имеют колоссальное значение.
В Институте ревматологии разработана 3-этапная система реабилитации больных РА. Смысл ее заключается в постоянном систематическом оказании пациенту медицинской, реабилитационной и социальной помощи во взаимосвязанной системе: стационар - поликлиника - курорт. Для осуществления комплексной реабилитации усилий одного только ревматолога недостаточно, необходима группа специалистов, "команда", в которую также входят: ортопед, хирург, физиотерапевт, психолог, социальный работник, трудотерапевт.
Ревматолог в ней занимает главное место, он координирует работу всей команды. Очень важно, чтобы пациент выступал в качестве центрального игрока, а не футбольного мяча. Задача команды - выполнение определенного реабилитационного алгоритма.
Идеальный реабилитационный алгоритм
В первую очередь необходимо оценить реабилитационный потенциал пациента. Для этого следует принимать во внимание следующие параметры:
- Индивидуальные особенности: возраст, профессия, степень функциональной активности, антропометрические и конституциональные параметры, семейное положение, психологические особенности и пр.,;
- Характер заболевания;
- Особенности течения и активность заболевания;
- Характер и степень поражения опорно-двигательной системы и связанная с ними выраженность функциональных нарушений.
На основании анализов вышеперечисленных параметров разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР) - это не абстрактное понятие, а вполне конкретный документ, который выдается органами МСЭК. Но не всегда в составе комиссии может находиться ревматолог. Поэтому желательно, чтобы все необходимые элементы ИПР уже содержались в той выписке, которую вы дадите своему больному.
В этом случае с большой долей вероятности ваши рекомендации будут отражены в ИПР МСЭК. После этого начинается практическая реализация ИПР. Чтобы убедиться в результатах реабилитации, вы должны осуществлять систематический контроль за ходом ее выполнения, оценивать эффективность и при необходимости вносить коррективы.
Медицинская реабилитация
Основу ее, безусловно, составляет медикаментозное лечение, цель которого, в первую очередь, снижение активности РА, а также стабилизация воспаления на возможно низком уровне. Достигнутые результаты должны закрепляться на последующих этапах медицинской реабилитации: поликлиника - курорт. Эта система, работающая в советское время, позволяла в 70% случаев сохранить профессиональную и бытовую активность пациентов на протяжении многих лет.
К сожалению, в настоящее время она сильно редуцирована из-за потери курортного фактора, но, с другой стороны, дополнена достаточно эффективными методами консервативного лечения, которые позволяют реабилитировать сложных больных РА. К нефармакологическим методам относятся:
- Обучение рациональному отдыху.
- Диета.
- Психологическая помощь. Это очень важный момент, и "слово" действительно лечит. Возможно, в основе реабилитации - мобилизация внутренних ресурсов пациента.В определенной мере к психологической помощи можно отнести и разнообразные Школы пациентов, во время посещения которых больные получают не только практические советы, как справляться со своим недугом, но и неоценимую психологическую поддержку. "Степень депрессии" - один из трех "золотых" стандартов оценки исходов заболевания.
- Трудотерапия. На занятиях проводится обучение пациентов правильному функциональному стереотипу и методикам "защиты суставов".
- Физиотерапевтические методы воздействия, такие как тепло, холод, лазер, магнит, электролечение, иглорефлексотерапия, массаж, гидротерапия, бальнеолечение и т.д.
- Лечебная физкультура. Комплекс упражнений должен быть направлен на предотвращение развития и прогрессирования деформаций, поддержание мышечной силы и сохранение амплитуды движений. Важно как можно более раннее начало активных реабилитационных мероприятий, особенно у больных с впервые выявленным заболеванием.
Правильно организованная программа реабилитации может отсрочить наступление инвалидности и обеспечить независимость больного в быту. Лечебную физкультуру назначают с учетом клинического течения заболевания (стадии, формы функционального состояния опорно-двигательной системы). При снижении острых явлений на первый план в ряду реабилитационных мероприятий выступает ЛФК в комплексе с физиотерапией и массажем, которая проводится с учетом характера имеющихся деформаций в пораженном суставе.
Основное внимание уделяется разработке пассивных и активных движений для увеличения амплитуды движений, уменьшения контрактуры мышц-сгибателей, укрепления и тренировки мышц-разгибателей. Назначается лечебная гимнастика с обучением расслаблению мышц, а затем включают активные упражнения для непораженных суставов. Специальные упражнения для пораженных суставов применяются после уменьшения мышечного напряжения.
Вначале используют пассивные движения. Затем подключают активные упражнения в облегченных условиях. По мере стихания активности процесса и увеличения амплитуды движений в суставе укрепляют силу мышц, окружающих сустав. Из всех видов ЛФК для лечения ревматоидного артрита оптимально подходят занятия в бассейне с теплой водой 33-34 градуса, так как вода позволяет снизить нагрузку на суставы, обусловленную тяжестью тела, купировать болевой синдром, уменьшить чувство скованности и максимально расслабить мышцы.
Подобная комплексная реабилитация весьма эффективно проводится в Москве. Один из таких реабилитационных центров - "Топ Физио", итальянская клиника с опытом работы с ревматологическими пациентами.
- Хирургическое лечение. Хотелось бы подчеркнуть роль ревмоортопедов, тесно взаимодействующих с ревматологами, в отношении тех больных, у которых исчерпаны терапевтические методы лечения заболевания. Методы профилактической стабилизирующей хирургии позволяют добиваться улучшения функции отдельных элементов или даже всего опорно-двигательного аппарата.
Слабым звеном этой системы, разработанной специалистами Института ревматологии, стало отсутствие социального работника. Его роль чрезвычайно полезна в реабилитационной программе, когда больной с восстановленной, даже частично, способностью к труду был бы переориентирован на новую профессию или трудоустроен на то предприятие, где созданы условия для трудовой деятельности таких больных.
- Ортопедические консервативные мероприятия. К ним относятся ортезирование и использование специальных приспособлений для передвижения и самообслуживания. Учитывая специфику РЗ, их зачастую неуклонно прогрессирующий характер, полностью восстановить функцию суставов удается крайне редко. Поэтому основными задачами реабилитации становятся, с одной стороны, компенсация уже имеющихся функциональных нарушений, а с другой - профилактика развития новых деформаций и максимально длительное сохранение функциональной активности.
Ожидаемые эффекты делятся на две категории: непосредственные, достигаемые при использовании ортеза, и отдаленные.
Непосредственный эффект от использования ортеза должен в первую очередь заключаться уменьшении интенсивности болей и улучшении функции за счет разгрузки и стабилизации сустава. Это достигается, благодаря созданию суставу, группе суставов или конечности в целом адекватной внешней поддержки."
Полную версию статьи можно прочесть на сайте издания Opinion Leader, в выпуске № 5 за 2018 г.