По шкале от “Здоров” до “Безнадежен” мы должны действительно как можно более точно понять состояние больного и спрогнозировать возможные последствия этого состояния. Чтобы понять, какую альтернативу можно предложить пациенту.
Можно предложить пациенту артромедуллярное шунтирование - инновационный метод лечения остеопороза. Это более щадящий подход к лечению - интегрирование передовых медицинских технологий для использования внутренних ресурсов организма в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Этот метод уже продемонстрировал хорошие результаты.
Проксимальная остеотомия малоберцовой кости - новая операция для облегчения боли и улучшения функции сустава у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Есть ряд пациентов, которым она может быть показана в качестве возможной альтернативы эндопротезированию.
Боль расценивается как интегральный показатель болезни, и может сигнализировать о хроническом воспалении, сенситизации, повышенном уровне цитокинов. Болевые ощущения также сопровождают дегенеративные процессы (неоангиогенез, остеофитоз, фиброз), а также нейропластические процессы и психические нарушения (тревога, депрессия, утомляемость). В этих случаях хроническая скелетно-мышечная боль приобретает тенденцию к развитию.
В исследовании, проведенном с участием 314 пациентов с остеоартритом коленного сустава, подтвердилась эффективность инъекционной терапии с применением ботулотоксина-А: интенсивность боли значительно снизилась в отдаленных результатах (более 8 недель).
Хорошо зарекомендовал себя метод радиочастотной денервации. К примеру, интервенционное лечение боли в спине, связанной с поражением (остеоартритом) фасеточных суставов. Этот метод продемонстрировал существенное уменьшение боли и улучшение функции, а также хорошую переносимость пациентами.
Применение радиочастотной денервации тазобедренного сустава, спустя 6 месяцев, показывает умеренное снижение динамики боли по шкале ВАШ с 9,62 до 6,35. При этом отмечается хорошая переносимость.
Такой метод, как транскатетерная артериальная эмболизация, был применен в исследуемой группе пациентов (72 случая и 95 коленных суставов), и тоже показал снижение болевого синдрома в долгосрочной перспективе. По шкале ВАШ динамика боли уменьшилась до 86,3% в течение 6 месяцев, и снизилась до отметки 79,8% через 3 года.
Еще были проведены недавние исследования (2017 - 2018 гг.) о применении такого альтернативного эндопротезированию метода, как транскатетерная эмболизация неоваскуляризированных артерий при тендинопатии плечевого и локтевого суставов (он тоже предлагается пациентам, которые по разным причинам не готовы к эндорпротезированию). Этот метод продемонстрировал интересные результаты: умеренную эффективность и некоторое уменьшение интенсивности хронической боли по ВАШ.
В выборке представлены характеристики веса и возраста больных, включенных в исследование. В основном это люди от 56 до 70 лет, чаще - женщины, с повышенным ИМТ. При этом женщин в исследуемой разновозрастной группе оказалось в 2,5 раза больше, чем мужчин. Здесь речь идет о заболеваниях коленного сустава.
На графиках - данные о диагнозах, стадиях ОА и деформациях коленного сустава пациентов в исследуемой группе. Подавляющее большинство пациентов - с остеоартритом (75%) и посттравматическим остеоартритом (22,5%). Из них у большинства заболевших выявлена I и II стадии остеоартрита коленного сустава (56,8% и 23,8% соответственно), а также 66% пациентов имеют варусную деформацию. При этом доля вальгусной деформации среди заболевших составила 12,8%.
Показательны общие результаты по группе и характеристики больных: по этим данным был сделан вывод, что пациенты в возрасте 53,8 плюс/ минус 14,8 лет и с повышенным ИМТ (29,7 плюс/ минус 6,2 кг/ кв. м) после инъекционного лечения гиалуроновой кислотой заметили ухудшение отличного и хорошего результатов за период с первого по шестой месяц: с 57,6% до 38,8% (что составило -18,7%). Это существенное падение показателя.
В зависимости от стадии остеоартрита КС, значение боли по шкале ВАШ и функции по КООС менялось в течение 6 месяцев. В целом снижение боли и повышение функции было достигнуто в концу 6-го месяца при I и II стадиях ОА КС. Но при III стадии все же на фоне общего снижения боли по ВАШ к концу шестого месяца наметилось значительное ее повышение (с отметки 44 и до 57), но этот показатель все же ниже первоначального.
Однако на фоне некоторого улучшения функции сустава по КООС на 1 месяце после лечения, к концу шестого месяца значение функции оказалось даже ниже первоначального у пациентов с III стадией артрита. При I и II стадиях ОА КС наметилась стабильность в улучшении функции по КООС.
На этом слайде показаны результаты другой исследуемой группы пациентов, как при II и III стадиях ОА КС изменялись показатели боли по ВАШ и функции сустава по КООС в течение полугода. И стало понятным, что на пациентов I стадии лечение не оказало никакого влияния, а для больных со II и III стадиями остеоартрита на фоне общего снижения показателей боли на 6 месяце итоговые значения все-таки существенно повысились в сравнении с первым месяцем после инъекционного лечения. А функция к шестому месяцу снизилась даже по отношению к первоначальному значению.
Следующимй график свидетельствует о наличии энтезитов при всех стадиях остеоартрита. Энтезиты - это воспаления в местах прикрепления связок, сухожилий, фасций к костям. Меньше всего наблюдается энтезитов при I стадии ОА КС - всего 7,9%. И более всего энтезитов при III стадии - 48,4%, поскольку эта стадия остеоартрита труднее всего поддается лечению.
Если условно разделить пациентов на две группы - с энтезитами и без энтезитов, то динамика изменения боли по ВАШ и функции по КООС в течение 6 месяцев выглядит так. У пациентов без энтезитов функция повышается в диапазоне от 57,8 до 64. Небольшой рост также наблюдается и в группе пациентов с энтезитами: от 48,1 до 49,2.
И, не смотря на небольшой рост показателей по уровню боли к концу 6 месяца, в целом болевой синдром в обеих группах существенно снижен по отношению к первоначальным показателям. В исследуемой группе с энтезитом боль уменьшилась от 60.1 до 47,9, и в группе без энтезита - изменилась от 54,3 до 35,1. То есть пациенты почувствовали уменьшение болевых ощущений.
В медицинском издании “Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma”, можно увидеть данные, подтверждающие, что внутрисуставная инъекция ГлК и ГКС помогает отсрочить эндопротезирование, снижая уровни боли и улучшая на какое-то время функцию сустава, если пациент пока не настроен на операцию по эндопротезированию.
В настоящее время не существует достоверных данных об использовании надколенников для лечения пациентов с остеоартритом коленного сустава. Однако, по нашим наблюдениям, его заменять нужно, поскольку это помогает предотвратить развитие воспалений в дальнейшем.
Ретроспективное открытое исследование в одной когорте с историческим наблюдением, при участии 6 независимых ортопедов и 176 пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава. После курса внутрисуставных инъекций: в группе С из 93 пациентов через 24 месяца было проведено 17 операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, и через 48 месяцев - 32 ЭПТБС.
Внутрисуставные инъекции могут помочь избежать либо отсрочить операцию по эндопротезированию ТБС. На первом графике - общая оценка выживаемости для всех 176 пациентов: в группах А, B и С. И на втором графике отображена оценка выживаемости по Каплан-Майеру по категориям соответствия (отдельно группы А и В против группы С) в перспективе 48 месяцев.
В любой ситуации можно найти выход, а для пациента и для врача всегда есть возможность найти правильное решение.
