“Дорогие друзья! Многое хочется сказать, по этой проблеме есть, что говорить, и получаса может быть явно недостаточно, но я постараюсь.
Хотелось бы начать не только с хирургического лечения, а с той проблемы, с которой может столкнуться каждый амбулаторный, в первую очередь, травматолог-ортопед. Надо понимать, что ревматические заболевания включают практически весь 13-ый класс болезней по МКБ (международная классификация болезней) - а это более 100 нозологических форм.
Поэтому, конечно, это крайне распространенное заболевание. которое требует длительной, нередко пожизненной дорогостоящей терапии, ведет к крайней инвалидизации пациентов, снижению качества жизни, и по этой причине является актуальным.
Выявление патологии и работа с разными пациентами
И очень важно еще на госпитальном этапе выявить вовремя патологию, и начать лечить, потому что от своевременного выявления и раннего начала терапии зависит и прогноз самого заболевания. А нередко получается наоборот: пациент приходит, и его, например, больного с ревматоидным артритом, начинают лечить по поводу повреждения менисков, как и связочного аппарата, и наоборот. Поэтому, конечно, очень важно на ранней стадии выявить пациента.
Это может быть как первичный, так и направленный от ревматолога пациент. Основная проблема - с первичными пациентами. При этом, заподозрить ревматические заболевания позволяет уже сам опрос больного. Вот здесь, на слайде, я попытался привести две модели пациентов и показать, как уже на стадии сбора анамнеза инициировать, например, повреждение мениска или какое-то другое внутрисуставное повреждение и заподозрить ревматоидный артрит.
Признаки заболевания и способы его корректного выявления
Ну во-первых, при ревматическом заболевании - ревматоидном артрите, пациент часто не связывает возникновение проблемы с какой-либо травмой, в отличие от, например, того же повреждения мениска. Второй очень важный момент - это наличие синовита, который часто у пациентов с ревматоидным артритом предшествует боли. То есть пациент говорит о том, что у него опух сустав, но он при этом не болел. Боль могла присоединиться гораздо позже.
При травматическом повреждении коленного сустава все начинается с боли. Синовит либо гемартроз - он уже вторичен наверняка. Третий вариант - это стойкий рецидивирующий синовит у пациентов с ревматоидным артритом, в отличие от пациентов, например, с остеоартритом или от пациентов с внутрисуставным повреждением, когда синовит может уйти после пункции или при отсутствии нагрузки.
Или еще один очень важный момент - это характер боли. У пациентов с РА это воспалительный ритм боли, когда боль беспокоит их и в покое, и при физической нагрузке. Причем она может быть одинаковой. Пациент может говорить о боли по ночам, в то время, как пациент с поврежденным мениском будет говорить о механической боли, которая возникает в основном при ходьбе.
И еще один очень важный момент, о котором надо помнить - при РА, естественно, поражаться может не один сустав. Хотя это не закон, зачастую у этих пациентов также все может начинаться с гонартроза сустава. Что нужно сделать с этим пациентом? Провести дополнительные обследования. В первую очередь это, конечно, визуализация.
Методы визуализации при постановке диагноза: плюсы и минусы
Первое, о чем можно подумать - это рентгенография. Однако, к сожалению, не ранних стадиях рентгенография не обладает достаточной специфичностью или чувствительностью для ранней диагностики. Но в плане диагностики заболевания может быть полезна рентгенография стоп, кистей, и крестцово-подвздошных суставов.
Второй очень известный и широко распространенный метод исследования - это магнитно-резонансная томография. Плюсы: высокая чувствительность уже на самых ранних стадиях в плане диагностики гипертрофии и синовита, формирование паннуса еще до образования эрозий, которые видны на рентгене. Но отрицательные моменты - это достаточно высокая стоимость и затруднение обследования нескольких суставов.
В этом плане на первое место в таком скрининге ранней диагностики выходит, конечно, ультразвуковое исследование, которое является широко доступным, достаточно дешевым и эффективно в плане ранней диагностики, ранних изменений, гипертрофии синовии.
Единственный, наверное, минус ее - это то, что диагностическая ценность самого метода целиком и полностью находится в руках того специалиста, который делает Вам УЗИ - который выполняет исследование. Но при УЗИ можно сделать также и несколько суставов, посмотреть одновременно, что, конечно является большим плюсом для диагностики системного заболевания.
Что еще нужно сделать при обследовании первичного пациента
Что еще вы можете сделать на первичном приеме? Можно взять синовиальную жидкость на исследование, посмотреть под микроскопом на наличие различных кристаллов. Чаще всего, это кристаллы пирофосфата кальция или моноурата натрия, сделать биохимический и иммунологический анализ синовиальной жидкости, что поможет постановке и верификации диагноза. А также отправить пациента на клиническое исследование крови - посмотреть С-реактивный белок посмотреть, клинический анализ крови, СОЭ, ревматоидный фактор, АЦЦП для того, чтобы заподозрить или исключить ревматическое заболевание.
И пока мы ждем результаты исследований, ну, наверное, максимум и наиболее эффективное, что вы можете назначить, достаточно безболезненно - это короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов для того, чтобы купировать боли и синовит в суставе. Однако нужно помнить, назначая противовоспалительный препараты, что не существует безопасных лекарств.
Любой нестероидный противовоспалительный препарат, каким бы он хорошим и красивым ни был, тем не менее, обладает рядом побочных эффектов. И поэтому здесь очень важно взвесить эффективность препарата и безопасность его назначения. В этом плане, конечно, существует очень много исследований, и как при РА, так и при остеоартрозе, доказательств эффективности и безопасности много у некоторых из препаратов.
Работа со вторичным пациентом при РА
Следующая “модель пациента” - это пациент, который приходит к вам от ревматолога. И здесь перед вами также как бы раздваивается путь, потому что здесь ортопед принимает решение, либо лечить его оперативно, либо попытаться лечить пациента консервативно - это вот как раз та проблема, о которой очень хорошо рассказал Дмитрий Сергеевич.
Здесь это относится уже к пациентам с ревматоидным артритом, и первое, о чем думает ортопед - это ортезирование пациентов. Причем ортезировать пациентов нужно не тогда, когда мы видим вот такие измененные суставы, как я вам привожу на слайде, конечно же.
На сегодняшний день существуют ортезы практически для всех суставов, но наиболее распространенные - это, наверное, фиксирующие ортезы для кисти. Рабочие ортезы, которые ограничивают движение, чаще всего, в одном направлении, так как у пациентов с РА чаще всего наблюдаются ульнарные девиации кисти, поэтому именно в эту сторону наиболее жесткая фиксация, и пациент в этих ортезах может успешно выполнять работу: работать на компьютере, выполнять домашние дела, бытовые какие-то мероприятия.
Кроме того, не нужно забывать, что ортезы нужно применять также у пациентов, которые идут на операцию. По этому аспекту было очень много интересных работ, в частности у японцев. Я тогда читал хорошую работу, где они исследовали качество жизни больных после эндопротезирования коленного сустава у больных с ревматоидным артритом. И если они отмечали хорошее улучшение функции сустава и прочее, то качество жизни, оцененное по HAQ (это шкала для оценки именно качества жизни при РА), оно зачастую ухудшалось: ухудшалось за счет того, что пациенты пользовались костылями, начинали жаловаться на боли в лучезапястных суставах, суставах кисти.
Очень много в опроснике вопросов именно про самообслуживание (по обслуживанию себя). И здесь, конечно, выходят на первый план суставы верхних конечностей, суставы кистей. Поэтому, когда такой пациент начинает пользоваться костылями, необходимо защищать лучезапястные суставы и суставы кисти от дальнейшего поражения. На этот период таким пациентам нужно пользоваться ортезами.
Какие могут быть эффекты от ортезирования? Как я уже сказал, это уменьшение боли, ограничение избыточного объема движений и нагрузки, как следствие, предупреждение или замедление развития контрактур, деформации и улучшение качества жизни.
Что можно сказать о хирургическом подходе к лечению
Если же говорить о хирургическом лечении, то оно зачастую - это единственный способ у этих пациентов улучшить их качество жизни, и на сегодняшний день достаточно широко распространенное во всем мире хирургическое лечение пациентов с ревматоидным артритом. При этом, если при остеоартрите, например, каждый год количество эндопротезирований растет, тот при РА последние десятилетия число хирургических операций остается на прежнем уровне, а в некоторых странах даже снижается. Это связано с совершенствованием базисной противовоспалительной терапии, и в первую очередь с широким внедрением генно-инженерных биологических препаратов.
Однако, не смотря на это, по данным финского исследования за 25 лет наблюдения, каждый 3 - 4 пациент подвергается эндопротезированию хотя бы одного крупного сустава.
С какими проблемами мы встречаемся при хирургическом лечении этих пациентов? Ну, с одной стороны, это влияние самого основного заболевания, а с другой стороны - это влияние препаратов при лечении. Все это вкупе делает проблему эндопротезирования достаточно нелегкой задачей.
И перед операцией какие вопросы приходится решать доктору? Это естественно, решать вопросы с базисной терапией. Нужно ли прерывать базисное лечение? Как, к примеру, вести пациента, длительно принимающего ГК?
Кроме того, нужно понимать, что операция эндопротезирования у больных с ревматоидным артритом, не способна существенно улучшить функцию сустава и функциональное состояние самого пациента, что связано с полисуставностью поражения.
Зачастую эти пациенты нуждаются в многократных хирургических операциях, многократных наркозах, длительной реабилитации. Поэтому нужно запастись и пациенту, и врачу терпением для того, чтобы добиться хорошего результата. Хороший результат в этом случае можно получить только после проведения нескольких хирургических вмешательств, и больших усилий как со стороны самого пациента, так и реабилитолога.
Отягчающие факторы при хирургическом подходе
Какие отягчающие факторы могут быть? В первую очередь, конечно же, вторичный системный остеопороз. Это длительные контрактуры и деформации, как я уже сказал, гипотрофия мышц, васкулиты, трофические нарушения, которые ведут к медленной и плохой заживляемости послеоперационных ран. Сниженная сопротивляемость патогенной бактериальной флоры. Все это делает проблему хирургического лечения непростой задачей у этих пациентов.
С одной стороны, как я уже говорил, это длительность аутоиммунного воспаления, с другой стороны - медикаментозное лечение, включающее препараты базисного лечения, ГК, что повышает риск развития возможных осложнений у этих пациентов, и в первую очередь, инфекционных осложнений. Так, во многих работах было показано, что у пациентов с РА риск развития перипротезной инфекции в 2-3 раза выше, чем у пациентов с остеоартритом.
И основным фактором риска принято считать именно ГК терапию, которая увеличивает не только риск развития перипротезной инфекции, но и ведет к развитию вторичного остеопороза, гипертрофическим нарушениям и плохому, замедленному заживлению послеоперационной раны.
Поэтому больных, которые идут на хирургическую операцию, необходимо предварительно дозу ГК, если они их принимают, снизить до минимально возможной. А лучше ее, если есть такая возможность, отменить, отправить пациента к ревматологу для того, чтобы ему подобрали базисное лечение. Это был бы, конечно, идеальный вариант.
У некоторых пациентов операция выполняется на фоне принятия своей базисной терапии. Что касается генно-инженерных препаратов - на сегодняшний день они важны, вошли в нашу жизнь и позволяют контролировать многие заболевания, улучшают качество жизни пациента.
Но с другой стороны, они увеличивают риск инфекционных заболеваний и развития перипротезной инфекции”.