На снимке пациент находится в положении лежа. Здесь отчетливо видно двустороннее поражение плечевого сустава. Иногда причинами выявления на поздних стадиях могут быть: жалобы на боль в опорных суставах, доминирующие жалобы в верхней конечности на суставы кисти, а также хороший компенсаторный механизм лопаточно-грудного ритма.
На слайде - плечевой сустав при ревматоидном артрите. Бурсы плечевого сустава изображены голубым цветом.
Этот клинический случай - один из интересных, когда лечение патологии удалось полностью устранить.
Частота поражения вращательной манжеты 25 - 80%. Почти всегда проблемой является то, что манжета практически полностью разрушена и не может быть восстановлена, и потому стандартный, привычный тип протеза не подходит для эндопротезирования.
Это происходит вследствие хронического воспаления (субакромиальный и поддельтовидный бурсит), и такие неподдающиеся лечению и почти исчезнувшие уже вследствие воспаления вращательные манжеты являются причиной повреждения надостной мышцы, и способствуют смещению головки плеча кверху.
Такие деструктивные процессы вследствие развития хронических бурситов не могут проходить бесследно, и поэтому при эндопротезировании плечевого сустава у пациентов с РА могут возникать различные сопутствующие проблемы, такие как остеопороз, амиотрофия, слабость связочного аппарата, дефект мышц вращательной манжеты. А также выраженная суставная деструкция, в первую очередь гленоида.
Гемиартропластика плеча не кажется наилучшим решением в этом случае, поскольку наблюдается плохая функция и боль из-за прогрессирующей эрозии гленоида. При этом умеренные и тяжелые эрозии испытывают около 70 % пациентов с РА. Именно вследствие эрозии гленоида у пациентов сохраняется болевой синдром, и именно боль норвежцы ставят основной причиной ревизий гемипротезов. Поэтому, к сожалению, такие протезы не подходят для этих пациентов.
Эндопротезирование плеча анатомическим протезом, как и любой из вариантов хирургического лечения, имеет свои плюсы и минусы. При его применении функция плеча может повести себя неожиданным образом. В исследованиях, посвященных этой теме, были зафиксированы плохие результаты функции и подъем руки ниже горизонтали. На слайде также отмечено активное сгибание 34 градуса у пациента с патологией вращательной манжеты, в целом как неуспешное. Практически в 50% случаев у больных остается плохая функция, хотя проблему боли удается решить, и это тоже очень неплохо. И в первую очередь, плохая функция у них связана с тем, что на момент операции имеется поврежденная или задействованная уже в воспалительном процессе вращательная манжета, которая впоследствии разрывается и также происходит проксимальная миграция плечевого компонента эндопротеза.
И, как один из вариантов хирургического лечения, рассматривается эндопротезирование с транспозицией мышцы. По результатам исследований, транспозиция мышцы и перенос сухожилий при реверсивном эндопротезировании плеча, усиливает его в месте переноса. И в дальнейшем это позитивно влияет на восстановление функции плечевого сустава. Однако, эта опция не будет работать именно потому, что у таких пациентов имеются достаточно выраженные трофические изменения, опять же, вследствие ревматоидного процесса. Нарушение регенерации и высокий риск инфекции, поэтому транспозиция мышц в подавляющем большинстве случаев обречена здесь на неудачу. Поэтому, к сожалению, операцией выбора на сегодняшний день является реверсивное эндопротезирование у этих пациентов.
Одна из последних работ 2021 года достаточно авторитетных авторов, которые показали высокую эффективность реверсивного эндопротезирования при ревматоидном артрите, говорит о том, что реверсивный протез позволяет решить 2 ключевые проблемы у пациентов с РА. Это эрозия гленоида (разрушение гленоида) и дефицит вращательной манжеты. И были показаны хорошие результаты, в том числе и с применением аутотрансплантатов. В этой работе у авторов были аутотрансплантаты из резецированной головки или несколько пациентов были еще из крыла подвздошной кости, и во всех случаях была достигнута консолидация и стабильная фиксация метаглена. Однако, есть и некоторая доля сомнения, наверное, потому, что не бывает идеальных операций. Если посмотреть опять же на причины ревизий, то реверсивные протезы имеют наибольшее количество глубоких инфекций перипротезных и вывихов. Поэтому на сегодняшний день не существует идеальной операции, а выбор хирургического лечения всегда зависит от того, какой перед вами пациент. Потому что даже пациенты с РА бывают разными: разная функция мышц, разное состояние костной ткани. И в конечном счете выбор операции зависит от конкретного пациента и от опыта оперирующего хирурга.
