В докладе говорилось о том, что поражение плечевого сустава при ревматоидном артрите отнюдь не редкость. По наблюдениям врача, это заболевание может охватывать от 50% до 90% людей, и скорее даже, эта цифра приближена к 90%. В зависимости от степени поражения плечевого сустава, может быть назначена, наряду с общей, локальная терапия, например инъекции глюкокортикоидов в область субакромиальной синовиальной сумки под УЗИ-навигацией, суставосберегающая операция или замена сустава.
При лечении пациентов с ревматоидным артритом и поражением плечевого сустава может использоваться такой метод, как синовэктомия. Это процедура, при которой удаляется синовиальная ткань, окружающая сустав. Она рекомендуется для облегчения состояния, при котором синовиальная оболочка сустава воспаляется и не контролируется одними лекарственными препаратами. Если артрит (воспаление сустава) не контролировать, это может привести к необратимому в последствии повреждению.
Синовэктомию выполняют для устранения болевого синдрома и торможения прогрессирования деструкции сустава, купирования местной воспалительной активности, удаления иммунокомпетентной ткани и медиаторов воспаления. Всё это ведёт и к улучшениям функции сустава.
Однако бывает и так, что плечевой сустав уже настолько разрушен, что не может больше подлежать восстановительной операции, и тогда назначается эндопротезирование - то есть замена пораженного сустава эндопротезом. Если не удается “поймать” пациента на начальной стадии заболевания, то с его развитием состояние сустава и околосуставных тканей ухудшается, и происходит разрыв вращательной манжеты. Такие разрывы могут быть массивными, и эндопротезирование обычным протезом может не принести желаемого результата. В этом случае лучше применять метод реверсивного эндопротезирования, при этом функцию подъёма руки берёт на себя сохранная дельтовидная мышца.
Вследствие хронического воспаления (субакромиальный и поддельтовидный бурсит), практически всегда имеется повреждение вращательной манжеты, не поддающееся восстановлению. Частота такого поражения может составлять от 25% до 85%, и в этом случае обычный протез, который замещает лишь половину сустава, может оказаться не подходящим.
Такой метод лечения называется гемиартропластикой. Это неполное протезирование, замещающее имплантом только часть сустава. Вследствие этой операции поверхность суставного отростка лопатки остается нетронутой, и не подвергается никаким манипуляциям.
При применении метода гемиартропластики, может последовать плохая функция и боль из-за прогрессирующей эррозии гленоида. Умеренные и тяжелые эррозии - у 70 % пациентов с РА. Также этот факт отмечается в австралийском регистре эдопротезирования, где анализировались причины повторных операций. Уровень эррозии гленоида сравнивается с другими показателями на графике, такими как недостаточность вращательной мышцы, нестабильность/ дислокация, болевые ощущения, и расшатывание. И самым высоким, по сравнению с другими показателями, оказывается уровень эррозии гленоида. Поэтому такой метод лечения может подойти не всем пациентам.
Метод лечения путем установки анатомического протеза оказался успешен в плане купирования болевых ощущений после операции. Но, помимо этого, может быть не полностью восстановлена двигательная функция плеча - об этом свидетельствовует подъем руки ниже горизонтали (девяноста градусов) и смещение головки плеча кверху.
В 50 % случаев протезирования анатомическими протезами наблюдаются проблемы, такие как: миграция плечевой кости в проксимальном или медиальном направлении, эксцентрический износ и преждевременное разрушение. Наблюдается боль, нестабильность и потеря костной ткани гленоида. При этом Максим Анатольевич отмечает, что плохая функция и миграция эндопротеза связаны с дефектом вращательной манжеты (в более, чем 20% случаев).
Для лечения плечевого сустава при ревматоидном артрите может быть применен метод эндопротезирования с транспозицией мышцы. Но в этом случае вовлечение большей части манжеты (надостная, подостная, подлопаточная мышцы) увеличивает риск нестабильности и неблагоприятного исхода. При таком подходе к лечению проксимальная миграция головки плечевой кости у пациентов с ревматоидный артритом часто бывает необратима.
Как врач, Максим Анатольевич признает, что плечо - непростой сустав для исследования, и его достаточно сложно полноценно реабилитировать. В зависимости от состояния организма пациента и степени длительности и силы заболевания, выбор метода лечения, на основании наблюдений и опыта, делает хирург.