Здесь, уважаемые читатели, Вы можете прочитать доклад Максима Анатольевича Макарова. Мы не стали его сокращать, и представляем детально таким, как он звучал во время выступления.
Максим Анатольевич упомянул о том, что:
Почему именно коленный сустав?
“Давайте вспомним строение и биомеханику коленного сустава. Ведь высокая частота травм и повреждений связана именно с особенностями биомеханическими и анатомическими этого сустава. Во-первых, это крупный сустав, который является поддерживающим, опорным суставом, и на него приходится колоссальная нагрузка при ходьбе, при движениях, при занятиях спортом.
Этот сустав имеет сложную конфигурацию: он выполняет движения в различных плоскостях, что объясняется разнообразием повреждений внутрисуставных и внесуставных структур.
В самом коленном суставе, в его образовании, принимает участие дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. При этом значительная свобода движений в суставе обеспечивается выраженной конгруэнтностью суставных поверхностей. И за счет этого почти шарообразная поверхность бедренной кости и плоская поверхность большеберцовой кости, например, при максимальном сгибании, имеют минимальный контакт между собой.
Конгруэнтность поверхности дополняют и обеспечивают мениски, функция которых не только, как принято считать амортизации, но они делают эти поверхности конгруэнтными. Кроме того, они - мениски, способны деформироваться при движениях - при сгибании и разгибании, тем самым изменяя суставную поверхность (конфигурацию суставной поверхности большеберцовой кости), и подстраивая ее под изменяющуюся поверхность бедренной кости.
Вот такие вот особенности и интересные биомеханики анатомии коленного сустава. И эти особенности требуют мощного стабилизирующего аппарата, функцию которого выполняют в первую очередь мениски, а также внутрисуставные связки и внесуставные образования - это капсульно-связочный и сухожильно-мышечный аппарат.
Стабилизирующий аппарат: мениски и крестообразные связки
Мы прекрасно знаем, что у нас два мениска - внутренний и наружный, в поперечнике они имеют треугольное сечение, основанием прикрепляясь к капсуле. Эта зона прикрепления к капсуле является кровоснабжаемой, так называемая красная зона. А остальная часть мениска очень плохо кровоснабжается, и поэтому она, к сожалению, плохо срастается.
Наружный и внутренний мениски имеют разную конфигурацию. Внутренний мениск очень вытянутый и имеет S - образную форму. Наружный мениск более подвижный, и покрывает практически всю поверхность большеберцового плато. И в силу анатомических различий чаще всего подвергается травматизации именно внутренний мениск сустава, который рвется и который требует какой-то помощи.
На сегодняшний день принято сохранять мениски, делать суставно-сберегающие операции с сохранением менисков. По возможности их зашивают, пришивают. Результат удаления мениска можно увидеть на примере рентгенограммы: прошло 10 лет после резекции внутреннего мениска, и мы видим развитие медиального артроза сустава. Поэтому на сегодняшний день общепринятой тактикой является сохранение менисков.
Мощный связочный аппарат позволяет стабилизировать коленный сустав. В первую очередь внутрисуставными стабилизаторами являются передние и задние крестообразные связки. Передняя крестообразная связка начинается от наружных мыщелков бедренной кости и прикрепляется на плато большеберцовой кости, впереди от межмыщелкового возвышения. Ее волокна вплетаются в наружный мениск и частично во внутренний мениск сустава. В арке они перекрещиваются с задней крестообразной связкой, поэтому они и называются “крестообразные связки”.
Они обеспечивают передневнутреннюю и заднюю стабильность сустава. При этом передняя крестообразная связка, в силу своего анатомического строения, более мощная и толстая в месте прикрепления к большеберцовой кости и более тонкая в месте прикрепления к бедренной кости. В силу этого чаще всего при травмах происходит отрыв ее именно от бедра. Если происходит отрыв от большеберцовой кости, то очень часто мы видим, что она отрывается вместе с межмыщелковым возвышением, то есть с костью.
Она состоит из двух пучков - переднемедиального и заднелатерального, которые также осуществляют разную функцию: чаще переднемедиальный пучок работает в положении сгибания, а заднелатеральный в положении разгибания. Эта очень интересная работа позволяет обеспечить полную стабильность сустава, как в положении сгибания, так и в положении разгибания сустава. Оценить состояние связок можно всегда на МРТ.
Какие еще важные структуры сустава можно увидеть?
Можно выделить различные синовиальные сумки.В препателлярном пространстве есть три синовиальные сумки: клинически значимая — это препателлярная синовиальная сумка, все мы прекрасно знаем такое состояние, как препателлярный бурсит.
Это верхний заворот сустава и жировое тело Гоффа, которое в ряде случаев может вызывать воспаление, отек и боль в переднем отделе сустава. Все эти структуры мы можем прекрасно рассмотреть на МРТ. Видно прекрасно жировое тело Гоффа, верхний заворот, препателлярную синовиальную сумку. И хорошо видны сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.
Иннервация коленного сустава
В последнее время знание иннервации коленного сустава приобретает все большее значение. Почему? Это становится актуально, в связи с набирающей в последние годы популярностью методики лечения хронической боли в коленном суставе.
Посредством интервенционного воздействия на нервные структуры, обеспечивающие сенсорную нервацию колена. Это актуально в первую очередь у больных с остеоартритом, пожилого возраста, у которых имеются противопоказания к хирургическим вмешательствам, которых надо спасать от боли. Поэтому знания мест выхода нервов, мест иннервации оно очень важно в этой связи.
Кратко, что касается биомеханики коленного сустава. Как я уже говорил, это достаточно сложный сустав, который обеспечивает подвижность в различных плоскостях. В первую очередь это положения сгибания-разгибания и вращение.
Максимальная стабильность сустава достигается в положении разгибания сустава, когда связки и мышцы находятся в максимальном напряжении. В этом положении связки не дают осуществлять вращательные движения. Если же происходит сгибание сустава, связки расслабляются, и наряду со сгибанием происходит вращение голени.
Именно при согнутом колене происходит большинство травм сустава. Но, что интересно, связки так устроены, что в любом положении достигается стабильность сустава.
Я уже говорил, как например передняя крестообразная связка имеет два пучка, один из которых - передний медиальный работает в положении сгибания, а второй- заднелатеральный, напрягается в положении разгибания. То есть в любом положении сустава достигается максимальная его стабильность.
О чем мы спрашиваем прежде всего пациента, который обращается к нам с проблемой в коленном суставе?
Прежде всего, болит сустав или не болит, что пациента прежде всего беспокоит. Если болит, что где болит, как болит, когда болит. Очень внимательно надо слушать и расспрашивать пациента, потому что уже на этом этапе можно заподозрить правильный диагноз. Боль может быть локализованная, пациент может показать пальцем, где болит.
Боль может быть нелокализованная, распространенная, когда пациент говорит, что болит где-то там в глубине сустава, непонятно где. Боль может быть при движениях, при подъеме-спуске по лестнице, так называемая механическая боль. Либо это может быть боль в покое, в ночное время, и можно думать о воспалительном характере боли.
Очень характерна, например, стартовая боль: у пациента с остеоартритом. Часто на нее жалуются. Когда нужно немножко расходиться, сделать 2-3 шага для того, чтобы им стало легче. Боль при подъеме по лестнице и долгом сидении, например в пробке в автомобиле - это очень характерно при проблемах в переднем отделе сустава, при проблеме в пателлофеморальном суставе.
И наоборот, если пациент, например, жалуется на болевые ощущения при спуске по лестнице, мы можем заподозрить повреждение мениска. Необходимо помнить о том, что ограничения подвижности сустава могут быть связаны как с повреждением внутрисуставных структур, так и с избыточным количеством жидкости в суставе. Когда в суставе есть большое количество жидкости, то больной также может жаловаться на тугоподвижность.
Чувсттво нестабильности возникает при повреждениях связочного аппарата. Пациент может отмечать блокады сустава, и мы можем также заподозрить либо повреждение менисков, либо это может быть какие-то внутрисуставные тела, которые блокируют сустав. Нужно в любом случае очень внимательно слушать и разговаривать в первую очередь с пациентом для того, чтобы правильно распознать диагноз и определить дальнейшее направление обследования.
После этого очень важно попросить пациента встать на две ноги, с полной нагрузкой, и оценить деформацию конечностей. Мы можем при этом увидеть изменения, варусную деформацию или вальгусную деформацию, мы можем увидеть рекурвацию, которая, например, характерна для пациентов с синдромом гипермобильности, либо у пациентов с повреждением задней крестообразной связки или задних стабилизирующих структур сустава. Также такая деформация может быть характерна для пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.
Очень важно оценить контрактуру. И, что важно, это нужно оценивать в сравнении, потому что после этого мы кладем пациента и оцениваем ту же ось конечностей и контрактуру без нагрузки. При этом контрактура может уменьшиться или ось конечностей измениться, то есть либо остаться такой же выраженной, и постоянной - неустранимой.
Что еще мы можем посмотреть, когда пациента кладем? Ну естественно состояние кожных покровов - цвет, температуру. Это важно оценивать со вторым суставом, условно, здоровым. Мы можем увидеть набухание верхнего заворота, либо боковых заворотов, что может косвенно говорить о наличии свободной жидкости в суставе.
Очень важно посмотреть пальпаторно места прикрепления боковых связок и гусиные лапки, наличие так называемых энтезитов и воспаления.
Какие тесты чаще всего используются?
Их очень много, и необязательно их все выполнять по списку. Но есть основные тесты, которые всегда нужно смотреть. При этом мы должны оценить обязательно объем активных и пассивных движений в суставе, тонус и силу мышц, синдром баллатации надколенника, и тесты, направленные на диагностику состояний менисков и связочного аппарата суставов.Тестируем нестабильность надколенника
Ну а если так кратко по порядку, начинаем мы всегда с надколенника. Синдром баллотации надколенника характерен при наличии избыточного количества свободной жидкости в полости сустава, и заключается он в том, что доктор пальцами прижимает надколенник к суставной поверхности бедренной кости, и при отпускании надколенник поднимается кверху за счет избыточного количества жидкости, которая его приподнимает и выталкивает кверху.
Кроме того, очень важный синдром - это синдром гиперпрессии надколенника, который заключается в том, что доктор пальцами прижимает надколенник и просит пациента напрячь четырехглавую мышцу. При этом пациент испытывает острую боль, в связи с тем, что надколенник прижимается к суставной поверхности бедренной кости, и при наличии проблемы в суставе возникают эти болевые ощущения.
Тестируем состояние менисков
Очень часто повреждения менисков мы можем заподозрить еще на этапе опросов, внимательно собирая анамнез и жалобы пациентов. Это, как я уже говорил, все-таки травмы, затем это характерные боли механического характера, боли при спуске по лестнице.И основные тесты, на которые мы смотрим - это тесты Брагарда, Макнура и Штеймана, которые в основном заключаются в том, что врач ротирует голень снаружи, разгибает сустав и при этом в этот момент возникает боль, в проекции внутреннего мениска также может ощущаться щелчок и миграция боли в процессе разгибания ноги с задней поверхности на переднюю. Также часто отмечается боль в подколенной области при максимальном сгибании в коленном суставе.
Тесты на повреждение крестообразных связок
Тесты на повреждение крестообразных связок тоже достаточно известные. Позволю себе напомнить, что чаще всего используется тест переднего выдвижного ящика для оценки состояния передней крестообразной связки и тест Лакмана, когда сустав разшгибается до угла 30 градусов, и в этом состоянии также выдвигается вперед голень.
В этот момент мы оцениваем как раз состояние заднелатерального пучка, а при сгибании до 90 градусов, и делая выдвижной ящик - переднемедиального. И также тест заднего выдвижного ящика для оценки задней крестообразной связки, который заключается в задней трансляции голени относительно основной поверхности бедренной кости.
Тестирование и дополнительные методы диагностики
Очень важный тест - это тест на нестабильность надколенника, когда доктор пальцами смещает надколенник по направлению наружу, и чаще всего происходит избыточное смещение наружу. Это все делается в сравнении со вторым суставом. При этом очень важны дополнительные методы исследования, такие как, чаще всего, рентген со специальной проекцией, в английской литературе она называется скайлайн проекция: когда мы можем оценить состояние паталофоморального сустава и оценить положение надколенника. Важно делать оба коленных сустава, а не один.При наличии кисты Беккера пациент часто испытывает боли и возможное ограничение движений в подколенной области при сгибании. Очень часто при наличии большой кисты мы видим набухание в подколенной области, и оно может пальпироваться пальцами. Киста Беккера вообще подтверждается очень хорошо диагностически с помощью ультразвукового исследования или МРТ диагностики. Это идеальный методы диагностики именно для кисты Беккера.
Объем движений и контрактура
Очень важно оценить объем движений в суставе и контрактуру. Здесь важно сравнение пассивных и активных движений. Зачастую активные движения могут быть значительно меньше, чем пассивные движения, которые совершает врач, и это позволяет заподозрить проблемы: при ряде нервно-мышечных заболеваний такое может быть, например.
Контрактура, которая может устраняться руками доктора или уменьшаться, она свидетельствует чаще всего о том, что эта контрактура может быть мягкотканного характера за счет изменения в мышцах или капсуле сустава. И зачастую она может корректироваться консервативными методами. Если же контрактура не устраняется, чаще всего это бывает при запущенных стадиях артроза и зачастую требует хирургических методов вмешательства.
Анализ синовиальной жидкости
И, наконец, очень важным моментом является анализ синовиальной жидкости. Когда мы видим у пациента синовиn, очень важно взять на исследование синовиальную жидкость, и уже когда мы ее берем, мы можем в принципе заподозрить различные патологические состояния. Самым простым естественно является гемартроз, когда мы видим удаляем кровь, при этом мы практически уверены в повреждении внутрисуставных структур. Так, например, при повреждении крестообразной связки доктор всегда спрашивает, как быстро опух сустав.
Обычно это происходит очень быстро - в первые часы, сустав разбухает и при получении крови мы уже подозреваем повреждение связочных структур сустава. Кроме того, очень важна не только визуальная оценка, но и исследование синовиальной жидкости. Так мы можем тут же посмотреть жидкость в микроскоп и верифицировать, например, какой-то микрокристаллический артрит, выделив кристаллы пирофосфата кальция либо моноурата натрия.
Очень важно провести микроскопический анализ и посмотреть цитоз синовиальной жидкости, формулу, иммунологический анализ для верификации специфических наших заболеваний. Если же мы видим какие-то примеси гноя, например, очень важно провести посев синовиальной жидкости, при этом очень важно это сделать как можно раньше - до начала приема пациентом антибиотикотерапии.
Потому что если мы берем синовиальную жидкость поле того, как пациент начал принимать антибиотики, есть большая вероятность того, что мы не “высеим” ничего из этой жидкости, и в принципе, мы не сможем правильно поставить диагноз и правильно начать лечить пациента”.