28 февраля в рамках вебинара "Эндопротезирование при ревматических заболеваниях" от АТОР (Ассоциации Ревматологов-ортопедов России), интернет-ресурс Doctor School представил выступление Максима Анатольевича Макарова с лекцией на тему "Хирургическое лечение пациента с РА. Подводные камни".
В лекции говорилось о множестве интересных сторон при хирургическом лечении пациентов с остеоартрозами и ревматоидными артритами. В частности и о том, что крайне важными являются операции синовэктомии и тэносиновэктомии на ранних этапах заболевания, еще до эндопротезирования. И уже позднее выполняется эндопротезирование.
Также и о том, что выявлена тесная взаимосвязь между активностью заболевания, функциональной способностью пациентов и частотой хирургических операций.
"Чем выше активность болезни, тем хуже функциональное состояние больных. И тем выше частота средних и больших ортопедических операций.
И также, чем выше проявляется активность заболевания, тем выше риск пациента быть прооперированным, тем хуже течет болезнь. Раннее активное начало лечения до достижения результата позволяет затормозить развитие болезни.
Активная тактика лечения привела к тому, что при остеоартрите частота хирургических операций - эндопротезирования, к сожалению, год от года растет.
А при ревматоидном артрите частота хирургических операций остается на прежнем уровне, и по данным некоторых авторов, даже снижается.
Например, в Испанском национальном регистре пациентов отмечается, что за 20 лет было прослежено более, чем за 21 000 пациентов (21 088), и , по данным авторов, общее число операций не изменилось, не выросло.
Но, что интересно, изменилась возрастная структура. Реже стали оперироваться молодые пациенты, и в среднем у молодых пациентов снизилась частота операций на 3%.
Но в старшей возрастной группе - старше 80 лет, частота хирургических операций возросла на 5,4%.
То же самое наблюдается и при системной красной волчанке. Авторы и здесь, и там полагают, что в старших возрастных группах зачастую оперируется не по поводу ревматоидного поражения, а потому, что пациенты дожили до своего артроза. И здесь часто причиной хирургического лечения может быть остеоартрит.
В лекции говорилось о множестве интересных сторон при хирургическом лечении пациентов с остеоартрозами и ревматоидными артритами. В частности и о том, что крайне важными являются операции синовэктомии и тэносиновэктомии на ранних этапах заболевания, еще до эндопротезирования. И уже позднее выполняется эндопротезирование.
Также и о том, что выявлена тесная взаимосвязь между активностью заболевания, функциональной способностью пациентов и частотой хирургических операций.
"Чем выше активность болезни, тем хуже функциональное состояние больных. И тем выше частота средних и больших ортопедических операций.
И также, чем выше проявляется активность заболевания, тем выше риск пациента быть прооперированным, тем хуже течет болезнь. Раннее активное начало лечения до достижения результата позволяет затормозить развитие болезни.
Активная тактика лечения привела к тому, что при остеоартрите частота хирургических операций - эндопротезирования, к сожалению, год от года растет.
А при ревматоидном артрите частота хирургических операций остается на прежнем уровне, и по данным некоторых авторов, даже снижается.
Например, в Испанском национальном регистре пациентов отмечается, что за 20 лет было прослежено более, чем за 21 000 пациентов (21 088), и , по данным авторов, общее число операций не изменилось, не выросло.
Но, что интересно, изменилась возрастная структура. Реже стали оперироваться молодые пациенты, и в среднем у молодых пациентов снизилась частота операций на 3%.
Но в старшей возрастной группе - старше 80 лет, частота хирургических операций возросла на 5,4%.
То же самое наблюдается и при системной красной волчанке. Авторы и здесь, и там полагают, что в старших возрастных группах зачастую оперируется не по поводу ревматоидного поражения, а потому, что пациенты дожили до своего артроза. И здесь часто причиной хирургического лечения может быть остеоартрит.
Была проведена большая финская работа: за 25 лет наблюдения каждый четвертый, а то и каждый третий пациент подвергался операции эндопротезирования хотя бы одного крупного сустава. На сегодняшний день тема хирургического лечения остается очень актуальной.
При хирургическом лечении ревматологических пациентов мы сталкиваемся с целым рядом проблем:
Врачи часто задаются вопросом: что делать с терапией? Нужно ли проводить базисное лечение?
Надо понимать, что сама по себе операция эндопротезирования не может существенно увеличить объем движения и улучшить функцию пациента. Зачастую ожидаемый результат хуже, чем ожидал сам пациент. Потому что восстановление одного сустава у этих пациентов не приводит к желаемому результату, так как на одной конечности могут быть поражены и 2, а то и 3 сустава.
И один отдельно взятый сустав далеко не всегда обеспечивает хороший результат. Здесь необходим четкий ортопедический план лечения и терпение пациента. Нередко такие пациенты нуждаются в многократных хирургических операциях.
Какие еще проблемы ожидают врача, когда он сталкивается с подобными пациентами?
При хирургическом лечении ревматологических пациентов мы сталкиваемся с целым рядом проблем:
- Сопутствующий остеопороз
- Повышенный риск осложнений
- Активность заболевания - постоянно присутствующее в организме воспаление
- Молодой возраст (более высокие функциональные требования), большинство - люди от 40 до 50 лет
- Необходимость многократных хирургических операций (потому что дело не ограничивается одним отдельно взятым суставом)
Врачи часто задаются вопросом: что делать с терапией? Нужно ли проводить базисное лечение?
Надо понимать, что сама по себе операция эндопротезирования не может существенно увеличить объем движения и улучшить функцию пациента. Зачастую ожидаемый результат хуже, чем ожидал сам пациент. Потому что восстановление одного сустава у этих пациентов не приводит к желаемому результату, так как на одной конечности могут быть поражены и 2, а то и 3 сустава.
И один отдельно взятый сустав далеко не всегда обеспечивает хороший результат. Здесь необходим четкий ортопедический план лечения и терпение пациента. Нередко такие пациенты нуждаются в многократных хирургических операциях.
Какие еще проблемы ожидают врача, когда он сталкивается с подобными пациентами?
Это, как я уже говорил, остеопороз, который с одной стороны обусловлен влиянием активности воспаления, и с другой стороны - принимаемыми препаратами. Это множественные деформации и контрактуры суставов, которые требуют многократных операций, и очень важный момент - это реабилитация.
Реабилитация начинается еще до операции. Многие пациенты приезжают в коляске или являются лежачими из-за того, что у них проблемы со многими суставами. И нужно приложить все усилия для того, чтобы вертикализировать пациента еще до операции, потому что после операции, если он не ходил до операции, ему это будет сделать еще сложнее.
Кроме того, на фоне длительного приема гормонов у пациента возникают васкулиты, трофические нарушения, и как следствие - плохая заживляемость послеоперационных ран, сниженная сопротивляемость в патогенной флоре, повышенный риск развития осложнений, в первую очередь инфекционных. У этих пациентов присутствует, помимо общих факторов риска, как у всех, присутствуют и факторы риска, которые характерны именно для больных с ревматическими заболеваниями.
Это длительное аутоиммунное воспаление, и принимаемые препараты - это глюкокортикоиды, болезнь-модифицирующие препараты, генно-инженерные биологические препараты, и т.д.
И все это ведет к тому, что у этих пациентов риск осложнений значительно, к сожалению, выше, чем у пациентов, например, с остеоартритом. Так, по многим работам, риск осложнений при ревматоидном артрите в три раза превышает таковой у больных с остеоартритом, и по многим данным, основным фактором риска является глюкокортикоидная терапия.
Реабилитация начинается еще до операции. Многие пациенты приезжают в коляске или являются лежачими из-за того, что у них проблемы со многими суставами. И нужно приложить все усилия для того, чтобы вертикализировать пациента еще до операции, потому что после операции, если он не ходил до операции, ему это будет сделать еще сложнее.
Кроме того, на фоне длительного приема гормонов у пациента возникают васкулиты, трофические нарушения, и как следствие - плохая заживляемость послеоперационных ран, сниженная сопротивляемость в патогенной флоре, повышенный риск развития осложнений, в первую очередь инфекционных. У этих пациентов присутствует, помимо общих факторов риска, как у всех, присутствуют и факторы риска, которые характерны именно для больных с ревматическими заболеваниями.
Это длительное аутоиммунное воспаление, и принимаемые препараты - это глюкокортикоиды, болезнь-модифицирующие препараты, генно-инженерные биологические препараты, и т.д.
И все это ведет к тому, что у этих пациентов риск осложнений значительно, к сожалению, выше, чем у пациентов, например, с остеоартритом. Так, по многим работам, риск осложнений при ревматоидном артрите в три раза превышает таковой у больных с остеоартритом, и по многим данным, основным фактором риска является глюкокортикоидная терапия.
Вообще сами глюкокортикоиды - они как раз ведут к повышению риска инфекционных осложнений, ведут к развитию вторичного остеопороза, который также может быть причиной для осложнений и развития ранней асептической нестабильности, ведут к трофическим нарушениям кожи и к развитию замедленного заживления ран, к развитию краевых некрозов, которые требуют повторных операций.
Поэтому, конечно, к глюкокортикоидам надо относиться очень внимательно, и по возможности минимизировать дозу глюкокортикоидов перед операцией. Это по рекомендациям Российской Ассоциации Ревматологов.
При этом, если пациент годами получает глюкокортикоиды, то конечно, у пациента имеется хроническая надпочечниковая недостаточность, и зачастую во время операции и в раннем послеоперационном периоде, больным требуется пульс терапия. Это можно делать, чтобы не было гемодинамических нарушений. Но при этом доза глюкокортикоидов должна быть максимально снижена.
Что касается базисной противовоспалительной терапии, то большинство врачей сталкиваются с метотрексатом. Раньше метотрексат всегда отменялся до операции, и назначался через 2 недели после операции. Это привело к тому, что в раннем послеоперационном периоде стали сталкиваться с увеличением активности заболевания.
Поэтому, конечно, к глюкокортикоидам надо относиться очень внимательно, и по возможности минимизировать дозу глюкокортикоидов перед операцией. Это по рекомендациям Российской Ассоциации Ревматологов.
При этом, если пациент годами получает глюкокортикоиды, то конечно, у пациента имеется хроническая надпочечниковая недостаточность, и зачастую во время операции и в раннем послеоперационном периоде, больным требуется пульс терапия. Это можно делать, чтобы не было гемодинамических нарушений. Но при этом доза глюкокортикоидов должна быть максимально снижена.
Что касается базисной противовоспалительной терапии, то большинство врачей сталкиваются с метотрексатом. Раньше метотрексат всегда отменялся до операции, и назначался через 2 недели после операции. Это привело к тому, что в раннем послеоперационном периоде стали сталкиваться с увеличением активности заболевания.
Зачастую повышение активности болезни - оно более вредно, чем действие самого метотрексата. Поэтому впоследствии было решено не отменять метотрексат перед операцией. То есть больные как получали метотрексат, так они его и получают перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Потому что больше мы боимся обострения заболевания в раннем послеоперационном периоде.
Все больше пациентов получают ГИБП - это сейчас целый пул лекарств, очень эффективных зачастую.
Теперь я хотел бы перейти непосредственно к хирургическому лечению, и условно, все операции при ревматоидном артрите (я выбрал модель пациента с ревматоидным артритом) подразделяются на две категории: это ранние хирургические операции, которые направлены на сохранение суставов, и поздние операции - это реконструктивные операции, и чаще всего, это эндопротезирование.
Цель раннего хирургического лечения, как я уже сказал, сохранение сустава. Если посмотреть на патогенез заболевания, то основным первичным источником воспаления - источником разрушения сустава является синовиальная оболочка. Целью этих операций является устранение воспалительной активности синовиальной оболочки.
Все больше пациентов получают ГИБП - это сейчас целый пул лекарств, очень эффективных зачастую.
Теперь я хотел бы перейти непосредственно к хирургическому лечению, и условно, все операции при ревматоидном артрите (я выбрал модель пациента с ревматоидным артритом) подразделяются на две категории: это ранние хирургические операции, которые направлены на сохранение суставов, и поздние операции - это реконструктивные операции, и чаще всего, это эндопротезирование.
Цель раннего хирургического лечения, как я уже сказал, сохранение сустава. Если посмотреть на патогенез заболевания, то основным первичным источником воспаления - источником разрушения сустава является синовиальная оболочка. Целью этих операций является устранение воспалительной активности синовиальной оболочки.
При синовэктомии операция выполняется в случае неэффективности консервативного лечения. То есть пациенту подбирается терапия заболевания, вроде бы препарат работает, но какой-то из суставов, чаще всего, это коленный сустав, он не поддается: сохраняется синовит, сохраняется воспаление, и пациенту могут сделать 1 или 2 раза локальную инъекцию глюкокортикоидов, и если это не дает эффекта, то это прямое показание к хирургическому лечению.
Если говорить про теносиновэктомию, то это операция удаления воспаленных синовиальных влагалищ сухожилий, чаще всего это делается на кисти, потому что мелкие суставы кисти и сухожилия, наверное, поражаются одними из самых первых, если не самыми первыми у этих пациентов. И мы все прекрасно знаем, что если здесь ничего не делается, то формируется классическая ревматоидная деформация кисти, происходят разрывы сухожилий, и пальчики повисают, к сожалению.
Если говорить про теносиновэктомию, то это операция удаления воспаленных синовиальных влагалищ сухожилий, чаще всего это делается на кисти, потому что мелкие суставы кисти и сухожилия, наверное, поражаются одними из самых первых, если не самыми первыми у этих пациентов. И мы все прекрасно знаем, что если здесь ничего не делается, то формируется классическая ревматоидная деформация кисти, происходят разрывы сухожилий, и пальчики повисают, к сожалению.
Поэтому удаляя воспаленную синовиальную оболочку, мы предотвращаем разрывы повреждения сухожилий и развитие деформации кисти при ревматоидной кисти. Поэтому это очень важная и хорошая операция, которая, если вовремя сделать, то она может избавить пациента от многих проблем.
И вторая операция - это синовэктомия, как я уже сказал, и показаниями к синовэктомии является стойкий синовит сустава на фоне подобранной базисной терапии. Если пациент приходит без лечения с опухшим суставом, не надо его оперировать. Его надо вначале отправить к ревматологу, для того, чтобы ему подобрали ему терапию.
Очень большая вероятность, что уйдет этот синовит, если есть хорошая терапия. Только если терапия не работает, не работает суставный глюкокортикоид, пациенту надо делать операцию.
И вторая операция - это синовэктомия, как я уже сказал, и показаниями к синовэктомии является стойкий синовит сустава на фоне подобранной базисной терапии. Если пациент приходит без лечения с опухшим суставом, не надо его оперировать. Его надо вначале отправить к ревматологу, для того, чтобы ему подобрали ему терапию.
Очень большая вероятность, что уйдет этот синовит, если есть хорошая терапия. Только если терапия не работает, не работает суставный глюкокортикоид, пациенту надо делать операцию.
О преимуществах артроскопических операций я даже не буду говорить - вы все это прекрасно уже знаете, мы артроскопически прекрасно видим все отделы сустава и можем удалить всю синовиальную оболочку. Эта операция делается не только на колене, вот здесь у нас - локтевой сустав. Это пациент, который лежит на боку, рука на держалке - это локоть.
И пациент подвергается этой операции, очень хороший эффект, очень быстро наступающий, у пациента проходят боли, сохраняется объем движений, он достаточно хороший. Если у пациента был плохой объем движений, то очень хорошо во время операции мы можем разогнуть или согнуть руку, очень хороший эффект дает операция.
И очень внимательно отнеситесь к плечевому суставу, потому что, к сожалению, пациенты, которые предъявляют жалобы на плечо, они приходят к ортопеду очень поздно, потому что плечевой сустав - это последний, на который начинают жаловаться. Потому что на руках не ходят, и вначале пациент решает проблемы с коленными, тазобедренными суставами, голеностопными суставами, и когда вроде бы уже все решено, он вдруг вспоминает, что у него болит плечо.
И когда он приходит к ортопеду, к сожалению, уже что-то там делать такое малоинвазивное очень сложно. А начинается все очень просто: плечевой сустав окружен большим количеством синовиальных сумок, которые соединяются в такое единое практически синовиальное пространство, где возникает воспаление. Здесь даже видно на МРТ - это субакромиальное пространство и жидкость в субакромиальном пространстве.
И здесь проходят мышцы ротаторной манжеты - вот она, надостная мышца (на иллюстрации), ее хорошо видно. И если не купировать это воспаление, то у нас, за счет этого воспаления, возникает разрыв этой мышцы. Проксимальная миграция головки плеча, прогрессирующая эрозия гленоида, но в конце концов получаем классическое ревматоидной плечо, которое, к сожалению, приходится только протезировать.
И пациент подвергается этой операции, очень хороший эффект, очень быстро наступающий, у пациента проходят боли, сохраняется объем движений, он достаточно хороший. Если у пациента был плохой объем движений, то очень хорошо во время операции мы можем разогнуть или согнуть руку, очень хороший эффект дает операция.
И очень внимательно отнеситесь к плечевому суставу, потому что, к сожалению, пациенты, которые предъявляют жалобы на плечо, они приходят к ортопеду очень поздно, потому что плечевой сустав - это последний, на который начинают жаловаться. Потому что на руках не ходят, и вначале пациент решает проблемы с коленными, тазобедренными суставами, голеностопными суставами, и когда вроде бы уже все решено, он вдруг вспоминает, что у него болит плечо.
И когда он приходит к ортопеду, к сожалению, уже что-то там делать такое малоинвазивное очень сложно. А начинается все очень просто: плечевой сустав окружен большим количеством синовиальных сумок, которые соединяются в такое единое практически синовиальное пространство, где возникает воспаление. Здесь даже видно на МРТ - это субакромиальное пространство и жидкость в субакромиальном пространстве.
И здесь проходят мышцы ротаторной манжеты - вот она, надостная мышца (на иллюстрации), ее хорошо видно. И если не купировать это воспаление, то у нас, за счет этого воспаления, возникает разрыв этой мышцы. Проксимальная миграция головки плеча, прогрессирующая эрозия гленоида, но в конце концов получаем классическое ревматоидной плечо, которое, к сожалению, приходится только протезировать.
Результаты артроскопических операций, когда они делаются на ранних сроках, на ранних стадиях по показаниям, они очень хорошие - длительные отдаленные результаты. И наоборот, плохие результаты в отдаленном периоде возможны при наличии контрактур, наличии нестабильности суставов. То есть тогда, когда эту операцию делать, к сожалению, уже поздно.
Поэтому выраженное изменение в суставе, нестабильность, деформация в суставе является как бы относительным противопоказанием, потому что практически со 100% вероятностью возникнет рецидив. И очень важный момент - это высокая активность болезни, то есть не адекватная консервативная терапия.
Рецидив синовита нас возникал у 20% больных, но когда мы проанализировали этих пациентов, что мы увидели? 64% рецидивов - на фоне обострения основного заболевания (РА), то есть неадекватности, фактически, консервативной терапии. Еще 12% не получали базисного лечения, а 20% бросили получать базисное лечение в течение трех месяцев после операции: ну вроде им показалось, что все хорошо, и они перестали лечиться.
Вот что значит рецидив - отсутствие терапии. На слайде показана вероятность развития рецидива после операции в течение 2 лет, в зависимости от отсутствия или наличия базисной терапии. Синий цвет на графике - это пациенты, которые получали базисное лечение, и практически у 90% из них отсутствовали признаки рецидива через два года после операции. Красный цвет - это пациенты, у которых не было БПВП. И без рецидива осталось менее 20% пациентов. То есть более 80% больных были с рецидивом.
Поэтому выраженное изменение в суставе, нестабильность, деформация в суставе является как бы относительным противопоказанием, потому что практически со 100% вероятностью возникнет рецидив. И очень важный момент - это высокая активность болезни, то есть не адекватная консервативная терапия.
Рецидив синовита нас возникал у 20% больных, но когда мы проанализировали этих пациентов, что мы увидели? 64% рецидивов - на фоне обострения основного заболевания (РА), то есть неадекватности, фактически, консервативной терапии. Еще 12% не получали базисного лечения, а 20% бросили получать базисное лечение в течение трех месяцев после операции: ну вроде им показалось, что все хорошо, и они перестали лечиться.
Вот что значит рецидив - отсутствие терапии. На слайде показана вероятность развития рецидива после операции в течение 2 лет, в зависимости от отсутствия или наличия базисной терапии. Синий цвет на графике - это пациенты, которые получали базисное лечение, и практически у 90% из них отсутствовали признаки рецидива через два года после операции. Красный цвет - это пациенты, у которых не было БПВП. И без рецидива осталось менее 20% пациентов. То есть более 80% больных были с рецидивом.
Подчеркиваю, что это очень важно: все пациенты, которых мы оперируем, должны находиться на базисном лечении. Без него мы с большой вероятностью обречены на неудачу.
Есть еще много других операций, но, к сожалению, на момент, когда пациент обращается к ортопеду, время для малоинвазивных операций зачастую упущено, и операцией выбора является эндопротезирование. То есть по сути, на сегодняшний день, основные операции - это синовэктомия и эндопротезирование, к сожалению, чаще всего выполняющиеся. Ну, еще выполняются различные реконструктивные операции на стопах и кистях, но я на них сейчас не буду останавливаться.
Возвращаясь к плечевому суставу, эти картинки вы уже видели - посмотрите, какое воспаление у пациентки. Это субдельтовидная бурса, до средней трети плеча спустилась жидкость. И если вот эта ситуация сохраняется, то естественно, происходит разрыв ротаторной манжеты, миграция головки, эрозия гленоида и т.д. Формируется классическое ревматоидное плечо.
И что с ним делать? Конечно, к сожалению только эндопротезировать. И чуть-чуть остановлюсь на эндопротезировании плечевого сустава. Это интересная тема, и с моей точки зрения, достаточно сложная. Потому что какие проблемы при эндопротезировании плеча? Это, как я уже сказал, дефект вращательной манжеты, остеопороз, который есть у этих пациентов, плечевой сустав поражается уже на более поздней стадии.
Есть еще много других операций, но, к сожалению, на момент, когда пациент обращается к ортопеду, время для малоинвазивных операций зачастую упущено, и операцией выбора является эндопротезирование. То есть по сути, на сегодняшний день, основные операции - это синовэктомия и эндопротезирование, к сожалению, чаще всего выполняющиеся. Ну, еще выполняются различные реконструктивные операции на стопах и кистях, но я на них сейчас не буду останавливаться.
Возвращаясь к плечевому суставу, эти картинки вы уже видели - посмотрите, какое воспаление у пациентки. Это субдельтовидная бурса, до средней трети плеча спустилась жидкость. И если вот эта ситуация сохраняется, то естественно, происходит разрыв ротаторной манжеты, миграция головки, эрозия гленоида и т.д. Формируется классическое ревматоидное плечо.
И что с ним делать? Конечно, к сожалению только эндопротезировать. И чуть-чуть остановлюсь на эндопротезировании плечевого сустава. Это интересная тема, и с моей точки зрения, достаточно сложная. Потому что какие проблемы при эндопротезировании плеча? Это, как я уже сказал, дефект вращательной манжеты, остеопороз, который есть у этих пациентов, плечевой сустав поражается уже на более поздней стадии.
Это деструкция гленоида, в первую очередь, зачастую у пациентов имеется слабость связочного аппарата и амиотрофия, как системные проявления ревматоидного артрита.
Если посмотреть на данные национальных регистров, например, данные Норвежского регистра, по выживаемости эндопротезов, по проценту ревизий, то наименьший процент ревизий имеют гемипротезы. В то же время это ревизионные протезы, и протезы анатомические - они имеют примерно одинаковую выживаемость, одинаковый процент ревизий.
Однако, эти гемипротезы при ревматоидном артрите, они, к сожалению, не очень себя зарекомендовали, потому что мы ничего не делаем с гленоидом, но основная проблема у этих пациентов - это именно гленоид, эрозии гленоида. Умеренные и тяжелые эрозии гленоида имеются у более, чем 70% больных. И если посмотреть на результаты Австралийского регистра, причиной ревизии гемипротезов являются именно эрозии гленоида.
И еще одной причиной ревизии, именно в следствие как раз эрозии гленоида, является боль, то есть у этих пациентов сохраняются боли, и миграция эндопротеза вследствие того, что продолжается эрозия гленоида. Поэтому эти протезы, к сожалению, для ревматоидного артрита не подходят.
Что касается анатомических протезов. Да, зачастую удается получить неплохой результат. При сохранной вращательной манжете у этих пациентов анатомические протезы, в принципе, показывают хороший результат. Но если есть проблемы с ротаторной манжетой, то к сожалению, функция и объем движения у этих пациентов не очень хорошие. Сохраняются плохие движения у этих больных, потому что нет мышц.
И, как говорят, что практически в 100% случаев, эти проблемы связаны именно с дефектом вращательной манжеты. Хорошо себя зарекомендовал протез, применяемый при реверсивном эндопротезировании - операция выбора у пациентов с ревматоидным артритом.
Она позволяет решить две ключевых проблемы у ревматических пациентов. Это эрозия гленоида, и это дефекты вращательной манжеты. Что касается эрозии гленоида, они бывают разные. Вы прекрасно знаете это, и зачастую во время операции по эндопротезированию применяется аутопластика гленоида, чаще всего это аутокость.
И очень хорошее большое исследование было, где было показано, что во всех случаях, где применялись аутотрансплантаты, не было проблем с их сращением, и не было отмечено резорбций трансплантата. То есть все было хорошо.
Если посмотреть на данные национальных регистров, например, данные Норвежского регистра, по выживаемости эндопротезов, по проценту ревизий, то наименьший процент ревизий имеют гемипротезы. В то же время это ревизионные протезы, и протезы анатомические - они имеют примерно одинаковую выживаемость, одинаковый процент ревизий.
Однако, эти гемипротезы при ревматоидном артрите, они, к сожалению, не очень себя зарекомендовали, потому что мы ничего не делаем с гленоидом, но основная проблема у этих пациентов - это именно гленоид, эрозии гленоида. Умеренные и тяжелые эрозии гленоида имеются у более, чем 70% больных. И если посмотреть на результаты Австралийского регистра, причиной ревизии гемипротезов являются именно эрозии гленоида.
И еще одной причиной ревизии, именно в следствие как раз эрозии гленоида, является боль, то есть у этих пациентов сохраняются боли, и миграция эндопротеза вследствие того, что продолжается эрозия гленоида. Поэтому эти протезы, к сожалению, для ревматоидного артрита не подходят.
Что касается анатомических протезов. Да, зачастую удается получить неплохой результат. При сохранной вращательной манжете у этих пациентов анатомические протезы, в принципе, показывают хороший результат. Но если есть проблемы с ротаторной манжетой, то к сожалению, функция и объем движения у этих пациентов не очень хорошие. Сохраняются плохие движения у этих больных, потому что нет мышц.
И, как говорят, что практически в 100% случаев, эти проблемы связаны именно с дефектом вращательной манжеты. Хорошо себя зарекомендовал протез, применяемый при реверсивном эндопротезировании - операция выбора у пациентов с ревматоидным артритом.
Она позволяет решить две ключевых проблемы у ревматических пациентов. Это эрозия гленоида, и это дефекты вращательной манжеты. Что касается эрозии гленоида, они бывают разные. Вы прекрасно знаете это, и зачастую во время операции по эндопротезированию применяется аутопластика гленоида, чаще всего это аутокость.
И очень хорошее большое исследование было, где было показано, что во всех случаях, где применялись аутотрансплантаты, не было проблем с их сращением, и не было отмечено резорбций трансплантата. То есть все было хорошо.
И посмотрите - это данные Норвежского регистра по артропластике, посмотрите, как из года в год увеличивается доля реверсивных протезов, и снижается доля анатомических протезов у этих пациентов. То есть реверсивное эндопротезирование является у них операцией выбора.
Что касается локтя - буквально 2 слова. Поражение локтевого сустава у этих пациентов может идти по двум путям: это по пути анкилоза, где операцией выбора является либо артропластика, либо, чаще всего на сегодняшний день - это эндопротезирование. Либо по пути остеолиза: и здесь тоже операцией выбора является эндопротезирование локтевого сустава, и в том, и в другом случае удается получить хороший результат, однако, когда у пациента имеется остеолиз, объем движений у этих пациентов отмечают, что лучше, нежели у пациентов, у которых был анкилоз сустава.
Эндопротезирования пястно-фаланговых суставов применяется также давно, и очень широко у этих пациентов, чаще всего используются силиконовые эндопротезы. Они показали себя очень хорошо. Время показало, что через энное количество лет протезы могут ломаться, особенно на доминирующей руке. Если человек - правша, то на правой руке. Но даже при сломанных протезах кисть сохраняет свою функцию, потому что они обрастают такой достаточно плотной соединительно-тканной капсулой, кроме того, во время операции производится центрация сухожилий, и кисть сохраняет свой внешний вид и свою функцию.
То есть кисть продолжает работать. Вот такое вот чудесное наблюдение, поэтому эти протезы очень хорошо себя зарекомендовали у этих пациентов.
Ну и, конечно же, коленный сустав. Это наиболее часто оперируемый сустав у этих пациентов, это именно коленный сустав, и есть определенные особенности, на которых я бы хотел остановиться. На чем именно? Во-первых, надо ли делать синовэктомию у этих пациентов во время операции, когда уже вроде сустав развалился - что там сохранять?
Какой тип протеза ставить? Связанный, заднестабилизированный, нестабилизированный с сохранением задней крестообразной связки, нужно ли протезировать надколенник - это такие, наверное, самые интересные вопросы, которые чаще всего обсуждаются среди пациентов. И тут я еще раз хотел бы напомнить о том, что, в отличие от остеоартрита, при ревматоидном артрите проблема вся в суставе начинается именно с синовиальной оболочки.
Именно с синовиальной оболочки начинается наползание паннуса на сустав и разрушение суставного хряща. Поэтому синовиальная оболочка здесь является такой иммунокомпетентной активной тканью. Поэтому во время операции мы всегда выполняем всем пациентам, конечно же, удаление синовиальной оболочки.
Что касается локтя - буквально 2 слова. Поражение локтевого сустава у этих пациентов может идти по двум путям: это по пути анкилоза, где операцией выбора является либо артропластика, либо, чаще всего на сегодняшний день - это эндопротезирование. Либо по пути остеолиза: и здесь тоже операцией выбора является эндопротезирование локтевого сустава, и в том, и в другом случае удается получить хороший результат, однако, когда у пациента имеется остеолиз, объем движений у этих пациентов отмечают, что лучше, нежели у пациентов, у которых был анкилоз сустава.
Эндопротезирования пястно-фаланговых суставов применяется также давно, и очень широко у этих пациентов, чаще всего используются силиконовые эндопротезы. Они показали себя очень хорошо. Время показало, что через энное количество лет протезы могут ломаться, особенно на доминирующей руке. Если человек - правша, то на правой руке. Но даже при сломанных протезах кисть сохраняет свою функцию, потому что они обрастают такой достаточно плотной соединительно-тканной капсулой, кроме того, во время операции производится центрация сухожилий, и кисть сохраняет свой внешний вид и свою функцию.
То есть кисть продолжает работать. Вот такое вот чудесное наблюдение, поэтому эти протезы очень хорошо себя зарекомендовали у этих пациентов.
Ну и, конечно же, коленный сустав. Это наиболее часто оперируемый сустав у этих пациентов, это именно коленный сустав, и есть определенные особенности, на которых я бы хотел остановиться. На чем именно? Во-первых, надо ли делать синовэктомию у этих пациентов во время операции, когда уже вроде сустав развалился - что там сохранять?
Какой тип протеза ставить? Связанный, заднестабилизированный, нестабилизированный с сохранением задней крестообразной связки, нужно ли протезировать надколенник - это такие, наверное, самые интересные вопросы, которые чаще всего обсуждаются среди пациентов. И тут я еще раз хотел бы напомнить о том, что, в отличие от остеоартрита, при ревматоидном артрите проблема вся в суставе начинается именно с синовиальной оболочки.
Именно с синовиальной оболочки начинается наползание паннуса на сустав и разрушение суставного хряща. Поэтому синовиальная оболочка здесь является такой иммунокомпетентной активной тканью. Поэтому во время операции мы всегда выполняем всем пациентам, конечно же, удаление синовиальной оболочки.
Если в суставе явное воспаление, синовиальная оболочка удаляется обязательно всем пациентам. Здесь я привел несколько работ, и все авторы однозначно говорят, что во время время операции этим больным нужно выполнять синовэктомию, потому что она убирает воспаление и эффективно уменьшает боль, и улучшает функцию сустава после операции. Здесь авторы сравнивали пациентов, которым делали синовэктомию, и которым не делали.
И они сказали, что при выполнении синовэктомии у этих больных меньше боль, лучше функция, и в послеоперационном периоде меньше развитие синовита. Потому что часто у таких пациентов остается синовит в суставе. К чему он может вести? К воспалению и к раннему развитию, как минимум, асептической нестабильности, к сожалению. Поэтому всем этим пациентам нужно выполнять синовэктомию.
Последние работы как раз четко говорят: синовиальное воспаление является фактором риска неудовлетворительного результата эндопротезирования. Сохранение боли, плохой функции и раннего развития нестабильности эндопротеза. Поэтому нужно понимать, что когда мы удаляем синовиальную оболочку, то мы удаляем очаг воспаления.
Поэтому синовэктомия у этих больных во время операции эндопротезирования должна выполняться обязательно. Второй вопрос - это какие типы эндопротезов выбирать? CR или PS? Ну здесь просто нужно помнить, что задняя крестообразная связка, а точнее передняя ее поверхность, покрыта синовиальной оболочкой. И, если мы видим в суставе воспаление, и воспаление на задней крестообразной связке, это значит, что задняя крестообразная связка может быть несостоятельной и может скоро порваться. Поэтому, конечно, у таких пациентов, мы отдаем предпочтение заднестабилизированным имплантам.
И они сказали, что при выполнении синовэктомии у этих больных меньше боль, лучше функция, и в послеоперационном периоде меньше развитие синовита. Потому что часто у таких пациентов остается синовит в суставе. К чему он может вести? К воспалению и к раннему развитию, как минимум, асептической нестабильности, к сожалению. Поэтому всем этим пациентам нужно выполнять синовэктомию.
Последние работы как раз четко говорят: синовиальное воспаление является фактором риска неудовлетворительного результата эндопротезирования. Сохранение боли, плохой функции и раннего развития нестабильности эндопротеза. Поэтому нужно понимать, что когда мы удаляем синовиальную оболочку, то мы удаляем очаг воспаления.
Поэтому синовэктомия у этих больных во время операции эндопротезирования должна выполняться обязательно. Второй вопрос - это какие типы эндопротезов выбирать? CR или PS? Ну здесь просто нужно помнить, что задняя крестообразная связка, а точнее передняя ее поверхность, покрыта синовиальной оболочкой. И, если мы видим в суставе воспаление, и воспаление на задней крестообразной связке, это значит, что задняя крестообразная связка может быть несостоятельной и может скоро порваться. Поэтому, конечно, у таких пациентов, мы отдаем предпочтение заднестабилизированным имплантам.
Если же воспаление не выраженно, на первый план выступают признаки остеоартрита, а крестообразная связка хорошая, то в принципе, можно спокойно ставить нестабилизированный CR имплант.
То есть это нужно ли смотреть индивидуально, и для каждого пациента иметь четкую схему? Например, что вот здесь ревматоидный артрит, и обязательно нужен заднестабилизированный имплант? Нет, конечно же, но просто нужно смотреть на сопутствующие факторы, на степень воспаления в самом суставе. Еще раз, если воспаление выражено, то конечно, мы чаще отдаем предпочтение заднестабилизированному импланту.
Два слова об эндопротезировании надколенника. Делать - не делать, это конечно такой, всегда очень большой обсуждаемый вопрос всеми хирургами. С одной стороны, когда мы оставляем свой надколенник, что мы наблюдаем? Боли в переднем отделе сустава бывают, с другой стороны могут быть проблемы с протезированным надколенником.
В любом случае, по всеобщему мнению, необходим индивидуальный подход. Но и наличие ревматоидного артрита - все авторы это выделяют, нужно принимать во внимание. Посмотрите, это достаточно большая обзорная работа, ревью такое обзорное, которое основано на 16 различных работах. Сравнивались группы пациентов с протезированным и не протезированным надколенником.
То есть это нужно ли смотреть индивидуально, и для каждого пациента иметь четкую схему? Например, что вот здесь ревматоидный артрит, и обязательно нужен заднестабилизированный имплант? Нет, конечно же, но просто нужно смотреть на сопутствующие факторы, на степень воспаления в самом суставе. Еще раз, если воспаление выражено, то конечно, мы чаще отдаем предпочтение заднестабилизированному импланту.
Два слова об эндопротезировании надколенника. Делать - не делать, это конечно такой, всегда очень большой обсуждаемый вопрос всеми хирургами. С одной стороны, когда мы оставляем свой надколенник, что мы наблюдаем? Боли в переднем отделе сустава бывают, с другой стороны могут быть проблемы с протезированным надколенником.
В любом случае, по всеобщему мнению, необходим индивидуальный подход. Но и наличие ревматоидного артрита - все авторы это выделяют, нужно принимать во внимание. Посмотрите, это достаточно большая обзорная работа, ревью такое обзорное, которое основано на 16 различных работах. Сравнивались группы пациентов с протезированным и не протезированным надколенником.
И повторные операции при не протезированном надколеннике были в два раза чаще, чем при протезированном. И боли в переднем отделе сустава при не протезированном надколеннике также встречались в два раза чаще, чем у пациента, у которого был надколенник протезированный.
Вот еще работа, где было четко сказано, что для уменьшения боли при стоянии и использовании лестниц замена надколенника во время эндопротезирования предпочтительна для пациентов именно с ревматоидным артритом. Авторы говорят о том, что именно пациентам с ревматоидным артритом нужно протезировать надколенники.
Во время национальной недели ревматоидного артрита был такой выработан консенсус по разным рекомендациям и хирургическому лечению ревматоидного артрита. И последним пунктом, я его выделил красным - красным по белому написано: во время операции эндопротезирования при РА, необходимо протезировать надколенник, поскольку его суставная поверхность также вовлечена в воспалительный процесс. Поэтому на сегодняшний день мы у всех пациентов надколенник протезируем.
Вот еще работа, где было четко сказано, что для уменьшения боли при стоянии и использовании лестниц замена надколенника во время эндопротезирования предпочтительна для пациентов именно с ревматоидным артритом. Авторы говорят о том, что именно пациентам с ревматоидным артритом нужно протезировать надколенники.
Во время национальной недели ревматоидного артрита был такой выработан консенсус по разным рекомендациям и хирургическому лечению ревматоидного артрита. И последним пунктом, я его выделил красным - красным по белому написано: во время операции эндопротезирования при РА, необходимо протезировать надколенник, поскольку его суставная поверхность также вовлечена в воспалительный процесс. Поэтому на сегодняшний день мы у всех пациентов надколенник протезируем.
Есть пациенты, которые хотят восстановиться, нормально жить, и здесь, конечно, часто приходится ломать голову, что же с ними делать. У этих пациентов часто имеется сопутствующий остеопороз и деформации, которые тоже нужно принимать во внимание. Сам остеопороз обусловлен как постоянным влиянием самого заболевания, его активностью, так и влиянием фармпрепаратов, я об этом уже говорил.
И его нужно принимать во внимание. Представляете, остеопороз плюс деформации (например, деформации стоп, плоско-вальгусные деформации, стопы с деформациями голеностопных суставов), и что у них возникает? У них конечно же, поскольку нарушается ось нагрузки, возникают такие перестроечные переломы, такие, которые не могут не вносить свой вклад в выбор протезов. Все это накладывает очень сложный отпечаток на выбор операции. И нам везет, потому что рядом с нами есть ревматологи, которые помогают нам в плане периоперационного ведения этих пациентов, в плане терапии.
Касаемо тазобедренных суставов, нужно понимать, что чаще всего у этих пациентов двустороннее поражение суставов. И долго тянуть с операцией не очень хорошо, потому что очень быстро подключается второй сустав, и уже тогда возникают проблемы с реабилитацией дальнейшей этих пациентов. Поэтому, конечно, здесь сильно затягивать не стоит.
Какие особенности? В большинстве своем это, конечно, молодые пациенты. Очень большой пул больных, это пациенты, которые могут болеть с детства. Они хотят активно жить, хотят выходить замуж, жениться, хотят работать, и, конечно же, требования у них очень высокие к функциональному исходу операции. Учитывая то, что они болеют с детства, учитывая прием гормонов, они имеют нарушение развития костно-мышечной системы.
Мышечные дисплазии суставов, сопутствующий остеопороз, часто протрузии суставов - конечно, таким пациентам зачастую приходится подбирать суставы индивидуально. Это редкий случай, но на слайде - рентгеновский снимок, который мы делали для пациента с самым маленьким имплантом, что мы могли тогда найти в наличии. Смотрели подойдет ли, например, конкретно этому пациенту, этот размер или нет, не всегда это удавалось сделать по трафаретам, потому что не всегда доверяешь снимкам, увеличению и т.д.
И его нужно принимать во внимание. Представляете, остеопороз плюс деформации (например, деформации стоп, плоско-вальгусные деформации, стопы с деформациями голеностопных суставов), и что у них возникает? У них конечно же, поскольку нарушается ось нагрузки, возникают такие перестроечные переломы, такие, которые не могут не вносить свой вклад в выбор протезов. Все это накладывает очень сложный отпечаток на выбор операции. И нам везет, потому что рядом с нами есть ревматологи, которые помогают нам в плане периоперационного ведения этих пациентов, в плане терапии.
Касаемо тазобедренных суставов, нужно понимать, что чаще всего у этих пациентов двустороннее поражение суставов. И долго тянуть с операцией не очень хорошо, потому что очень быстро подключается второй сустав, и уже тогда возникают проблемы с реабилитацией дальнейшей этих пациентов. Поэтому, конечно, здесь сильно затягивать не стоит.
Какие особенности? В большинстве своем это, конечно, молодые пациенты. Очень большой пул больных, это пациенты, которые могут болеть с детства. Они хотят активно жить, хотят выходить замуж, жениться, хотят работать, и, конечно же, требования у них очень высокие к функциональному исходу операции. Учитывая то, что они болеют с детства, учитывая прием гормонов, они имеют нарушение развития костно-мышечной системы.
Мышечные дисплазии суставов, сопутствующий остеопороз, часто протрузии суставов - конечно, таким пациентам зачастую приходится подбирать суставы индивидуально. Это редкий случай, но на слайде - рентгеновский снимок, который мы делали для пациента с самым маленьким имплантом, что мы могли тогда найти в наличии. Смотрели подойдет ли, например, конкретно этому пациенту, этот размер или нет, не всегда это удавалось сделать по трафаретам, потому что не всегда доверяешь снимкам, увеличению и т.д.
Очень часто у этих пациентов, как я уже сказал, имеются протрузии. И раньше мы достаточно широко использовали протрузионные опорные кольца. И вроде бы все казалось хорошо, но очень быстро мы стали получать пациентов, которые приходили вот с такими проблемами: вываливались эти опорные кольца, эти протрузионные системы, учитывая остеопороз, очень плохо держались.
Впоследствии в таких ситуациях мы перестали использовать опорные кольца. Мы ставили просто циркулярный компонент с упором на края вертлужной впадины из пластика и дна вертлужной впадины, и с аутокостью, чаще из обычной, в подавляющем большинстве случаев, из резецированной головки, и получали очень хороший всегда результат. То есть проблема протрузий должна решаться вот таким образом.
Вообще эти пациенты - они болеют с детства, умеют жить, умеют ценить жизнь, умеют радоваться каждому моменту жизни. И этому мы все у них пытаемся учиться. Я думаю, что вот это умение радоваться жизни, этот посыл я хочу Вам всем передать, что надо ценить жизнь, радоваться ей и ценить каждый ее момент. И отдавать вот эту вот частичку своей радости, делиться с этими несчастными пациентами, которые, конечно, очень много страдают.
Впоследствии в таких ситуациях мы перестали использовать опорные кольца. Мы ставили просто циркулярный компонент с упором на края вертлужной впадины из пластика и дна вертлужной впадины, и с аутокостью, чаще из обычной, в подавляющем большинстве случаев, из резецированной головки, и получали очень хороший всегда результат. То есть проблема протрузий должна решаться вот таким образом.
Вообще эти пациенты - они болеют с детства, умеют жить, умеют ценить жизнь, умеют радоваться каждому моменту жизни. И этому мы все у них пытаемся учиться. Я думаю, что вот это умение радоваться жизни, этот посыл я хочу Вам всем передать, что надо ценить жизнь, радоваться ей и ценить каждый ее момент. И отдавать вот эту вот частичку своей радости, делиться с этими несчастными пациентами, которые, конечно, очень много страдают.
И в конце я бы хотел пригласить Вас всех на VII Международный Конгресс Ассоциации ревмоортопедов, который пройдет в Москве, 15 и 16 сентября этого года, как всегда, в гостинице Holiday Inn на Лесной. И как всегда, я надеюсь, его будет открывать Николай Васильевич Загородний (д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии РУДН, заведующий отделением эндопротезирования ФГБУ “НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова” Минздрава России, г. Москва) - долгожданный, желаемый и почетный человек на этом Конгрессе”.