У 90% пациентов вовлекается в процесс плечевой сустав. При ревматоидном артрите, чаще всего, это двустороннее поражение. И что печально, обычно мы застаем пациента на тех стадиях, когда уже о других операциях и думать не приходится: время упущено, и связано это с целым рядом причин, и в первую очередь с тем, что несмотря на то, что плечевой сустав также может поражаться на ранних стадиях, но жалуются пациенты, конечно, больше на опорные суставы, потому что на них ходят, а на руках не ходят. Ну, и если на руках, то это, конечно, кисть.
Здесь я хотел бы рассказать о том, что мы можем сделать с плечом пациента при РА, и показать, какие протезы можно делать или лучше не делать.
Пока больные решают свои вот эти проблемы, плечевой сустав обретает вот какие-то подобные очертания:
А начинается все на ранних стадиях. Мы все знаем, что плечевой сустав окружен большим количеством синовиальных сумок, а синовиальная ткань при ревматоидном воспалении является непосредственным источником этого воспаления, именно из нее поддерживается воспалительный процесс.
И если на этих ранних стадиях удается все-таки поймать пациента, то конечно, что-то еще можно сделать такое, чтобы пациент долго-долго-долго и счастливо прожил с этим плечевым суставом. Но чаще всего этой операцией выбора является синовэктомия. Это делается артроскопически, естественно.
Иногда, когда бурса синовиальная большая, и спускается вниз по субдельтовидной сумке, то дополняется и открытыми доступами. Но вобщем-то результаты получаются очень хорошими, если это все сделать вовремя. Если же это не сделано, то процесс естественного течения этого воспалительного процесса каков? Это субакромиальный бурсит.
И дальше идет разрыв вращательной манжеты и проксимальная миграция головки плечевой кости. Чаще всего, по данным большинства авторов, в разрыве вращательной манжеты они практически не поддаются восстановлению, поскольку сама мышечная ткань очень скомпрометирована и очень разрушена, и качество мышечной ткани оставляет желать лучшего.
Но иногда подобные попытки совершаются, и, как ни странно, в общем-то удается получить очень неплохие объемы движений. Здесь очень долгое видео, которое прислала мне пациентка, и поверьте, что очень хорошо функция получилась, не смотря на МРТ картинку. И больная уже в течение 3-ёх лет, по крайней мере, очень довольна.
Если же это не удается сделать, то, как я уже говорил, идет дальнейшее естественное развитие ревматоидного процесса, проксимальная миграция головки и эрозия гленоида. И здесь уже, конечно, операцией выбора является эндопротезирование.
С какими сложностями мы можем столкнуться, когда берем больного на эндопротезирование с ревматоидным артритом? Как я уже говорил, это естественно, дефект вращательной манжеты. Это выраженный остеоартроз вследствие длительного приема препаратов, в первую очередь, глюкокортикоидов.
Это выраженная суставная деструкция, в первую очередь эрозия гленоида. Это также естественное, к сожалению, течение ревматоидного процесса, а также слабость мышечного аппарата - амиотрофия и плохое качество самой мышечной сухожильной ткани.
Все это, конечно, ставит достаточно большие проблемы и задачи перед хирургами. Я начинал с подобного слайда австралийского регистра, и хочу обратить внимание здесь на выживаемость эндопротезов.
Теоретически лучшая выживаемость - наименьшее количество ревизий при гемиартропластике. Реверсивные и анатомические эндопротезы показывают примерно одинаковый процент выживаемости и длительность выживаемости. Но подходит ли гемиартропластика этим пациентам?
Но наверное мы все с вами можем уже сейчас ответить, что она у этих больных, к сожалению, не приемлема вследствие того, что чаще всего у них сохраняется болевой синдром, и в первую очередь это происходит из-за того, что имеется поражение гленоида.
И именно, если посмотреть на данные того же регистра, именно эрозия гленоида является наиболее частой причиной ревизий гемиартропластики.
И это уже данные норвежского регистра. Посмотрите: именно вследствие эрозии гленоида у пациентов сохраняется болевой синдром, и именно боль норвежцы ставят основной причиной ревизий гемипротезов. Поэтому, к сожалению, эти протезы не подходят.
И вот - это же их данные о больных с ревматоидным артритом: гемиартропластика практически не делается, в последние годы ее нет совсем. Хотя с 1994 г. по 2004 г. достаточно много подобных операций было выполнено. А с 2004 г. по 2021 г. всего-то выполнено, получается, 14 операций.
Что касается эндопротезирования анатомическим протезом. Да, в определенных ситуациях, если пациент опять же вовремя попадет к доктору, то можно получить очень хороший результат у этих больных. Но, к сожалению, это бывает далеко не всегда.
Практически в 50% случаев у больных остается плохая функция, хотя проблему боли удается решить, и это тоже очень неплохо. И в первую очередь, плохая функция у них связана с тем, что на момент операции имеется поврежденная или задействованная уже в воспалительном процессе вращательная манжета, которая впоследствии разрывается и происходит также проксимальная миграция плечевого компонента эндопротеза.
Такая опция. которую уже упоминал Вадим Федорович - это эндопротезирование с транспозицией мышцы. Ну таких работ на сегодняшний день достаточно много. Когда я ввел в поиск запрос “Эндопротезирование и трансфер” на PubMed, то он мне выдал 66 работ. Когда я к этому запросу в поиск добавил “ревматоидный артрит” - всплыла всего 1 работа, и та не по теме.
То есть на самом деле на сегодняшний день нет ни одной работы по эндопротезированию с транспозицией мышц при РА. Но это, к сожалению, объяснимо. И эта опция не будет работать именно потому, что у этих пациентов имеются достаточно выраженные трофические изменения, опять же, вследствие ревматоидного процесса.
Нарушение регенерации и высокий риск инфекции, поэтому транспозиция мышц в подавляющем большинстве случаев обречена здесь на неудачу. Поэтому, к сожалению, операцией выбора на сегодняшний день является реверсивное эндопротезирование у этих пациентов.
Если посмотреть на этот слайд - это также данные норвежского регистра, то при ревматоидном артрите подавляющее большинство эндопротезов у норвежцев - это реверсивные протезы (это показано на правом графике).
И сверху, если посмотреть, синим цветом обозначена доля реверсивных эндопротезов, которая растет из года в год у них.
Это вот последняя работа 2021 года достаточно авторитетных авторов, которые показали высокую эффективность реверсивного эндопротезирования при ревматоидном артрите, и авторы говорят о том, что реверсивный протез позволяет решить 2 ключевых проблемы у пациентов с РА.
Это эрозия гленоида (разрушение гленоида) и дефицит вращательной манжеты. И были показаны хорошие результаты, в том числе и с применением аутотрансплантатов чаще всего - в этой же работе у авторов были аутотрансплантаты из резецированной головки или несколько пациентов были еще из крыла подвздошной кости, и во всех случаях была достигнута консолидация и стабильная фиксация метаглена.
По нашим данным, это примерно так же точно происходит, очень хороший результат костной пластики. Это наша пациентка, где взят был трансплантат из резецированной головки. Он фиксирован в дефект, установлен эндопротез, очень хороший результат. Это через год после операции - консолидация на стабильный метаглен.
Таким образом эта операция является действительно эффективной. Реверсивное эндопротезирование позволяет получить хороший результат у пациентов с эрозиями гленоида, и страдающих с нарушениями функции мышц вращательной манжеты плеча.
Однако, как всегда, хочется внести некоторую долю сомнения наверное потому, что не бывает идеальных операций. Если посмотреть опять же на причины ревизий, то реверсивные протезы имеют наибольшее количество глубоких инфекций перипротезных и вывихов.
Поэтому, наверное, на сегодняшний день, как я уже говорил, не существует идеальной операции, а выбор хирургического лечения, конечно, всегда зависит от того, какой перед вами пациент, потому что даже пациенты с РА бывают разными: разная функция мышц, разное состояние костной ткани, и поэтому, еще раз говорю, что выбор конечной операции зависит от конкретного пациента и от опыта оперирующего хирурга”.