Поражения коленного сустава, разные по природе происхождения
Максим Анатольевич Макаров - известный московский хирург, возглавляемое им отделение в НИИ Ревматологии проводит более 1000 амбулаторных лечений в год..
В своем докладе он говорит о том, что поражения коленного сустава могут делиться на несколько категорий и иметь разную природу происхождения: это могут быть травмы, воспалительные заболевания суставов и остеоартриты.
Остеоартритами не обязательно заболевают люди в пожилом возрасте - и молодые люди тоже. Это было доказано в Лундском Университете Швеции, ровно как и то, что патология связок и мениска коленного сустава ассоциированы с высоким риском остеоартрита, является частой его составляющей, и может сигнализировать о начинающемся остеоартрите.
О начальных этапах патогенеза остеоартрита могут свидетельствовать травматические, механические или метаболические факторы.
Любое ли суставное повреждение показано к операции? И для всех ли пациентов неизбежна и необходима операция?
Травмы суставов не проходят бесследно. Любая травма или операция - большой стресс и для сустава, и для пациента. И поэтому, по возможности, стоит проводить сберегающее лечение, если удалось распознать заболевание на самом раннем этапе.
При консервативном лечении травматологи используют различные препараты с разной долей эффективности, и консервативные методы нельзя игнорировать, поскольку они могут дать хорошие результаты. В некоторых случаях даже удается избежать “традиционного” операционного вмешательства. Об этом Максим Анатольевич подробнее говорит в своем докладе, который будет позже представлен в разделе “Видео”.
Также в представленной презентации доктор сравнивает алгоритмы рекомендаций по лечению гонартроза ESCEO (2019) и лечению пациентов с остеоартритом (АРР, 2017). Прямые показания к операции появляются только на самой последней - 4 стадии остеоартрита, при наличии острой и непроходящей боли. Тогда рекомендуют протезирование сустава или отдельных его частей.
Однако Максим Анатольевич подчеркивает, что “самая лучшая операция - это та, которой удается избежать”. Среди факторов риска прогрессирования остеоартрита врач называет высокий индекс массы тела и признаки синоваита: нарушение биомеханик суставов, чрезмерные спортивные нагрузки, интенсивную боль, и наличие генерализованного ОА.
Такое заболевание, как остеоартрит, возможно распознать на начальной стадии по нескольким признакам. При его появлении характерны следующие изменения тканей сустава:
- истончение и “изнашивание связок”, сухожилий, мышц
- эпизодическое воспаление синовиальной оболочки
- уменьшение вязкости синовиальной жидкости
- фибриляция и разрушение хряща
- развитие остеофитов
- остеосклероз
- изнашивание, повреждение менисков”
- истончение капсулы
При наличии синовита в суставах нужно посмотреть, сам ли синовит является фактором риска?
В докладе говорится о том, что удаление синовиальной оболочки неэффективно при остеоартрите коленного сустава и не влияет на результат лечения, при этом были зафиксированы частые случаи рецидива. Синовит не является показанием к операции, и нужно попытаться пролечить его консервативным путем.
Эффективна ли артроскопия при остеоартрите?
Исследования, опубликованные в “The New England Journal of Medicine” показали, что артроскопический лаваж или дебридмент не показали преимуществ по сравнению с плацебо (прокол кожи) при лечении пациентов с ОА. То есть сама по себе артроскопия или лаваж неэффективны у пациентов с остеоартритом. Они не показаны таким пациентам.
По данным исследования “артроскопия не имеет преимуществ при лечении ОА у пациентов среднего и старшего возраста по сравнению с контрольными методами лечения”. Но при этом артроскопия коленного сустава остается распространенной, несмотря на накопленные доказательства, свидетельствующие о небольшой пользе.
Почему мы все еще практикуем артроскопию при остеоартрите коленного сустава?
По статистике получается, так, но это лишь особенности статистического учета. Почти все РКИ (Kirkley et al, Mosley et al, Sihvonen at el и другие) исключают пациентов с острыми разрывами менисков и пациентов с блокадой сустава.
Во многих исследованиях, включенных в последние систематические обзоры, значительное число пациентов переходило из групп консервативного лечения в группы хирургического вмешательства. Консервативное лечение не было эффективным в устранении симптомов почти у трети пациентов, включенных в исследования.
Вполне возможно, что у пациентов с различной степенью ОА может возникнуть новый разрыв мениска, который является причиной острой боли, или вызывает механические симптомы, требующие хирургического вмешательства. И тогда таких пациентов нужно прямо направлять к ревматологу.
Показания и противопоказания к операции
Что касается показаний и противопоказаний к операциям, Максим Анатольевич склоняется к тому, что не при каждом заболевании мениска, и не в каждой ситуации показана операция. К примеру, разрыв мениска - не всегда показание к операции. Но если присутствует острая боль, то оперировать нужно.
Также доказано, что нет существенных различий после сшивания мениска между пациентами моложе и старше 40 лет. Возраст не является границей для показания к операции.
Однако хирургическое вмешательство показано пациентам с блокадами, а также с блокадами и одновременно остеоартритом (артроскопия).
Максим Анатольевич в докладе упоминает об интересных исследованиях на тему влияния нижней оси конечностей на риск прогрессии остеоартроза. У пациентов с умеренным ОА коленных суставов при наличии варусной и вальгусной деформации риск прогрессии ОА в 10 раз выше, чем у людей с нормальной осью нижней конечности.
“В 18-месячном исследовании у пациентов с умеренным ОА коленных суставов рентгенологические признаки прогрессии заболевания при варусной деформации были в 4 раза чаще, а при вальгусной - в 2 раза чаще, чем у пациентов с нормальной осью нижней конечности,” - сказано в презентации.
В некоторых случаях выполняется корригирующая остеотомия: она перераспределяет нагрузку и переносит ее с пораженного сустава на здоровый. Среди показаний к такой операции неэффективность консервативных методов лечения и интенсивность боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале, а также изолированный ОА медиального отдела КС любой стадии без костных дефектов.
В ряде случаев может быть рекомендована ОУВТО (открывающая угол высокая тибиальная остеотомия в лечении больных с остеоартритом коленного сустава I - III стадии). И к ней тоже должны быть индивидуальные показания и особые условия, такие как наличие ремиссии или низкой воспалительной активности РА, регулярный прием базисного противовоспалительного препарата, отсутствие поражения ОА тазобедренного и голеностопного суставов на стороне предполагаемой операции, и соответствие пациента основным показаниям к ВТО.
В консервативному лечению может относиться БПВП, ГИБП, внутрисуставно ГК, и промывание сустава.
К синовэктомии тоже необходимы особые показания: стойкий синовит коленного сустава на фоне адекватной базисной противовоспалительной терапии, неэффективность внутрисуставного введения ГК в течение 3-х месяцев при подобранной БПВТ.
Доктор упоминает в презентации, что есть и противопоказания к проведению артроскопической синовэктомии. К ним относятся выраженные изменения в суставе (III - IV стадия), нестабильность, фиксированные деформации и контрактуры сустава, а также высокая активность заболевания и отсутствие БПВТ. При отсутствии БПВ
При принятии решения о том, как лечить пациента, в показаниях важно отметить изменение других отделов сустава тоже. “Существуют когорты пациентов с хорошими результатами после операции, но без спланированного и качественного базисного лечения мы не сможем добиться положительных результатов”, - резюмирует доктор..
Консервативное лечение препаратами (подробнее в видео презентации) также применяются и в постоперационном периоде для улучшения результатов и купирования боли. Также представлено сравнивает нескольких таких препаратов по эффективности, в зависимости от дозировок, временного интервала и назначения.
Кроме того, Максим Анатольевич убежден на своем практическом опыте, что “мало сделать операцию. Если пациент теряет контакт с врачом, то он медленнее выздоравливает. Врач словом лечит.”
На вопрос, стоит ли вводить внутрь сустава жировые клетки, Максим Анатольевич Макаров ответил: “Это всегда неоднозначно, но я не вижу причины, почему бы этого не делать. Это однозначно не сделает пациенту хуже, и я хорошо отношусь к этой методике. Когда есть показания - каждому методу свои показания. Но доказательной базы пока нет”.